Mitić protiv Srbije

Пресуда Европског суда за људска права

Пресуда је објављена у "Службеном гласнику РС", бр. 12/2013 од 5.2.2013. године.

ДРУГО ОДЕЉЕЊЕ

ПРЕДМЕТ МИТИЋ против СРБИЈЕ 
(представка број 31963/08)

ПРЕСУДА

СТРАЗБУР 22. јануар 2013. године

Ова пресуда ће постати правоснажна у околностима предвиђеним чланом 44. став 2. Конвенције. Могуће су редакторске промене.

У предмету Митић против Србије,

Европски суд за људска права (Друго одељење), на заседању Већа у саставу:

Guido Raimondi, председник,

Peer Lorenzen,

Dragoljub Popović,

András Sajó,

Nebojša Vučinić,

Paulo Pinto de Albuquerque,

Helen Keller, судије,

и Stanley Naismith, секретар Одељења,

после већања на затвореној седници одржаној 11. децембра 2012. године,

изриче следећу пресуду, која је усвојена на тај дан:

ПОСТУПАК

1. Предмет је формиран на основу представке (број 31963/08) против Републике Србије коју је Суду поднео према члану 34. Конвенције за заштиту људских права и основних слобода (у даљем тексту: "Конвенција"), држављанин Србије г. Најдан Митић (у даљем тексту: "Подносилац представке"), 20. јуна 2008. године.

2. Подносиоца представке је заступао г. М. Цветановић, адвокат из Лесковца. Владу Србије (у даљем тексту: "Влада") заступао је њен заступник г. С. Царић.

3. Подносилац представке је, позивајући се на члан 2. Конвенције, тврдио да су власти пропустиле да заштите живот његовог сина који је извршио самоубиство док је био у затворској самици. Он се даље жалио да истрага смрти његовог сина није била адекватна и делотворна према истом члану.

4. Представка је 6. децембра 2010. године, достављена Влади. Такође је одлучено да се допуштеност и основаност представке разматрају истовремено (члан 29. став 1.).

ЧИЊЕНИЦЕ

I. ОКОЛНОСТИ ПРЕДМЕТА

5. Подносилац представке је рођен 1950. године и живи у месту Манојловце. Он је отац Јовице Митића (у даљем тексту: "ЈМ") који се 8. октобра 2007. године, са 28 година, обесио док је служио јединствену казну затвора од годину дана и девет месеци у Окружном затвору у Лесковцу (у даљем тексту: "Окружни затвор").

6. Полицијска управа у Лесковцу је 14. августа 2007. године, привела Ј.М. под сумњом да је извршио разбојништво. Истражни судија Окружног суда у Лесковцу (у даљем тексту: "Окружни суд") је истог дана одлучио да против њега покрене истрагу због разбојништва и одредио му је притвор у трајању од месец дана.

7. Након што је смештен у притворску јединицу Окружног затвора, 15. августа 2007. године, Ј.М. је прегледао затворски лекар и отворен му је здравствени картон у затворској амбуланти. Током прегледа, J.M. је рекао да је имао четири саобраћајне несреће у последња два месеца у којима му је повређен шести вратни пршљен. Он је негирао постојање свежих повреда, операција или болести. Док је био у притвору, Ј.М. је посетио затворског лекара у три наврата жалећи се на проблеме са спавањем (17, 22. и 24. августа 2007. године). Преписан му је диазепам од 10 mg и флормидал од 15 mg једном дневно.

8. Полицијска управа је 21. августа 2007. године, обавестила затворске власти да је више Окружних судова раније издало неколико налога за хапшење J.M. у вези са казном затвора која му је раније одређена на основу три правоснажне пресуде (казна од шест месеци одређена 19. новембра 2003. године за разбојништво и фалсификовање; казна од три месеца одређена 16. маја 2005. године за прикривање; и казна од годину дана одређена 7. новембра 2005. године, за фалсификовање). Од затворских власти је стога затражено да пребаце Ј.М. из притворске јединице у затворску јединицу ради одслужења јединствене казне затвора од годину дана и девет месеци. Оне су такође упозорене да би, будући да је повратник и бегунац, требало да буде смештен у одељење појачаног надзора.

9. Ј.М. је 27. августа 2007. године, смештен у одељење појачаног надзора. Дана 28. августа 2007. године, прегледали су га затворски лекар и Т.И., затворски психолог, као део стандардне процедуре. Током прегледа Ј.М. је негирао постојање породичне историје менталне болести и рекао да је пре затварања користио седативе због проблема са спавањем. У здравственом картону, затворски психолог га је описао као затвореног, неискреног и дисимулативног.

10. Ј.М. је поново прегледан 4. септембра 2007. године, због бола у мишићима (лекарски налаз који је Влада доставила делимично је нечитак). Он се 21. септембра 2007. године жалио на "оштар изненадан бол", а затворски лекар је открио модрице на његовом левом рамену, лопатицама рамена и десној надлактици. Лекар је сматрао да су модрице старе три дана. Ј.М. је одбио да каже како је добио ове модрице, а изгледа да је одбио да поднесе формалну притужбу затворским властима. Лекар је приметио да изгледа нервозно. Преписала му је ибупрофен и 10 mg диазепама два пута дневно.

11. Ј.М. се 25. септембра 2007. године, није појавио на заказаном лекарском прегледу, 2. октобра 2007. године, Ј.М. је посетио затворског лекара због дерматовенеролошког стања, поводом чега му је заказан преглед код специјалисте изван затвора. Два дана касније, жалио се на несаницу и лакшу узнемиреност. Одбио је да оде код затворског психолога, па је затворски лекар повећао дневну дозу диазепама на 10 mg три пута дневно и поново преписао 15 mg флормидала једном дневно.

12. Ј.М. је 3. октобра 2007. године, покушао да побегне заједно са три затвореника који су са њим боравили у ћелији. Дисциплински поступак је покренут 5. октобра 2007. године против сваког од њих и сваком је одређена дисциплинска мера упућивања у самицу у трајању од 15 дана.

13. Пре него што је смештен у самицу, Ј.М. је прегледао затворски лекар, који је утврдио да је он способан за издржавање мере самице уз примену претходно преписане дневне терапије (став 11. у горњем тексту). За време боравка у самици затворски лекар обилазио је Ј.М. једном дневно, а терапију му је давао затворски медицински техничар. Он се није жалио на било какве здравствене проблеме. Ћелија у којој је смештен била је опремљена са видео камером за надзор која је покривала улазна врата и део врата од тоалета. Камера није сачињавала видео запис, већ слику слала на монитор који се налази на столу дежурног затворског чувара.

14. Подносилац представке је 7. октобра 2007. године, дошао да посети сина, али му је речено да посета није дозвољена зато што је Ј.М. био смештен у самицу након дисциплинског поступка против њега (став 31. у доњем тексту). Дозвољено му је да остави пакет који је предат Ј.М. истог дана.

15. У раним јутарњим часовима 8. октобра 2007. године, J.M. је послужен доручак. Отприлике у 8,15 часова обишао га је затворски лекар и службено лице у затвору. Негде између 8,45 и 9,00 часова затворски медицински техничар дао је Ј.М. дневну терапију. Он се касније сетио да је понашање Ј.М. било мирно и да је комуницирао.

16. Око 12,00 часова тога дана стражар и васпитач затекли су Ј.М. обешеног о комад чаршава који је био причвршћен за цев од грејања у његовој ћелији. У 12,05 затворски лекар је констатовао смрт.

17. У 12,20 часова истог дана истражни судија Окружног суда спровео је истрагу на лицу места, а за то време су два полицајца обезбеђивала ћелију. Био је присутан и заменик јавног тужиоца. Направљене су фотографије ћелије и тела J.M. Истрага на лицу места је завршена у 14,00 часова. Истражни судија је саставила записник о истрази, укључујући и опис ћелије J.M, и ствари које су у њој пронађене, као и реконструкције догађаја од тог јутра на основу разговора са управником затвора. У спис су такође укључене писане изјаве затворског особља које је имало контакт са J.M., дате управнику затвора. Породица Ј.М, је истог дана обавештена о његовој смрти.

18. Полиција је истог дана испитала затворског стражара и васпитача који су открили тело Ј.М. Затворски стражар је изјавио да је он дошао на посао у 7,45 часова и да је обишао све ћелије, укључујући и ћелију Ј.М. Све је изгледало нормално. Он је даље рекао да је видео Ј.М. живог у ћелији у 10,50 часова. Васпитач је рекао да је последњи пут видео Ј.М. 4. октобра 2007. године. Његов утисак је био да, иако је Ј.М. био интровертна особа, није било ништа чудно у његовом понашању.

19. Полиција је такође испитала и затворског лекара, затворског медицинског техничара који је Ј.М. давао терапију и два друга затворска службеника која су са њим имала контакт. Они су изнели да Ј.М. није никада показивао било какве самоубилачке склоности и да је изгледао опуштено када су га последњи пут видели. Сачињена је службена белешка о свим испитивањима.

20. У 10,00 часова тог дана др Р.К. Обавио је обдукцију тела Ј.М. на захтев истражног судије. Лекар је уочио да су га истражни органи обавестили да је тело Ј.М. пронађено око 10,00 часова. Он је наставио са описом спољашњег изгледа тела и приметио да је повез оставио траг ширине двадесет пет са тридесет милиметара на предњој страни врата Ј.М. и траг ширине тридесет са четрдесет милиметара позади и на странама врата. Он је даље приметио овалну љубичасту модрицу на врату Ј.М.; при притиску она није нестајала. Лекар је даље приметио једну стару модрицу, која је имала димензије двадесет са петнаест милиметара у горњем делу руке Ј.М. На основу њеног изгледа и боје, он је закључио да је то стара повреда. По његовом мишљењу, унутрашњи преглед није показао никакве аномалије. Хистопатолошки преглед унутрашњих органа J.M. показао је озбиљне угрушке крви, посебно у плућима и бубрезима. Микроскопски преглед меког ткива врата показао је свеже крвављење. Токсиколошком анализом нису откривени трагови отрова; откривени су извесни трагови алкохола. У обдукционом налазу закључено је да је смрт Ј.М. наступила између 9,00 и 10,00 часова као последица гушења изазваног вешањем. Уз овај извештај приложене су и фотографије.

21. Пре него што су суд и подносилац представке добили извештај о обдукцији, подносилац представке је 9. октобра 2007. године, затражио још једну обдукцију. Истражни судија га је истог дана обавестио да се друга обдукција не може наложити пре него што се добије извештај о првој. Породица Ј.М. је добила његово тело истог дана.

22. Један од затвореника који је такође био у самици због покушаја бекства (став 12. у горњем тексту) је 9. октобра 2007. године обавестио затворског лекара и васпитача, у два засебна обиласка о којима су направљене службене белешке, да му је за време дневне шетње у дворишту затвора, J.M. рекао да је планирао да изведе покушај самоубиства како би био пребачен у Специјалну затворску болницу у Београду. Затвореник је изразио жаљење што није известио надлежне у затвору о намерама Ј.М.

23. Подносилац представке је истог дана поднео кривичну пријаву против управника затвора и неких затворских службеника због наводног убиства његовог сина и злоупотребе службеног положаја. Подносилац представке је посебно тврдио да је његов син био неправедно и произвољно кажњен због наводног покушаја бекства, пошто је он био једини који је кажњен самицом, што је изазвало психолошку патњу и његово коначно самоубиство. Јавни тужилац је истог дана затражио извештај о догађајима од 8. октобра 2007. године, од затворских власти, затраживши да полицајци испитају сва лица наведена у пријави подносиоца представке, а посебно о поступању са Ј.М. у затвору и због чега је смештен у самицу.

24. На захтев јавног тужиоца, полиција је поново испитала затворског чувара и васпитача који су открили тело Ј.М., затворског лекара, медицинског техничара који је Ј.М. давао терапију и још два затворска службеника која су са њим имала директни контакт. Сви су они поновили своје раније изјаве да, посебно, није било ничега необичног у понашању Ј.М. што би указало да је склон самоубиству.

25. Полицијски извештај је 16. октобра 2007. године, достављен тужилаштву. Он је садржао и изјаву управника затвора од 15. октобра 2007. године, евиденцију посета које је Ј.М. примио и решења о дисциплинском поступку против друга три затвореника која су учествовала у покушају бекства (став 12. у горњем тексту). Управник затвора је изнео да се са Ј.М. поступало у складу са затворским правилима. J.M. је имао право на посете (примио је осам посета од породице и три посете адвоката) и пружено му је адекватно лечење. Јавни тужилац је 19. децембра 2007. године, одлучио да нема основа за покретање кривичног поступка.

26. Подносилац представке је 28. децембра 2007. године, поднео оптужницу Окружном суду против затвора, затворског лекара и још девет затворских службеника због наводног убиства, преузевши кривично гоњење у овом предмету као "супсидијарни тужилац" (став 30. у даљем тексту). Он је остао при наводима из кривичне пријаве, додавши да је затворски лекар направио погрешну процену тиме што је одлучио да је његов син способан за смештај у самицу. Истражни судија Окружног суда је 4. јануара 2008. године затражио од затворских власти да доставе извештај о поступању са Ј.М. у затвору (посебно, о његовим правима на посете, лекарској нези и дисциплинским поступцима против њега). Истражни судија је такође затражио списе од тужилаштва.

27. Затворске власти су 11. јануара 2008. године, доставиле овај извештај истражном судији. У њему се посебно налазила изјава затворског лекара од 9. јануара 2008. године: она је дала извештај о лечењу Ј.М. у затвору и изјавила да га је, иако он није тражио лекарску помоћ док је био у самици, она обилазила једном дневно у складу са затворским прописима.

28. Након разматрања свих докумената, истражни судија је 14. јануара 2008. године, изразио мишљење да нема довољно елемената за оптужницу и да би истрагу требало обуставити.

29. Веће тројице судија Окружног суда је 23. јануара 2008. године, прихватило тај закључак и одлучило да нема места кривичном гоњењу. Врховни суд Србије је потврдио ту одлуку 12. марта 2008. године.

II. РЕЛЕВАНТНО ДОМАЋЕ ПРАВО И МЕЂУНАРОДНА ПРАКСА

30. Законик о кривичном поступку из 2001. године (објављен у "Службеном листу Савезне Републике Југославије", бр. 70/01 и 68/02, као и у "Службеном гласнику Републике Србије", бр. 58/04, 85/05, 115/05, 46/06, 49/07, 122/08, 20/09, 72/09 и 76/10) ступио је на снагу 28. марта 2002. године.

Чланови 19. и 20. овог законика прописују, између осталог, да се званични кривични поступак може покренути на захтев овлашћеног тужиоца. У вези са кривичним делима која се кривично гоне по службеној дужности, која такође укључују и убиство, овлашћени тужилац је јавни тужилац лично. Овлашћење овог другог да одлучи да ли да поднесе пријаву, везано је, међутим, начелом легалитета које захтева да он мора да поступи кад год постоји оправдана сумња да је почињено кривично дело које је предмет кривичног гоњења по службеној дужности. Члан 61. овог законика прописује да ако јавни тужилац одлучи да не постоји основ за кривично гоњење, он мора оштећеног обавестити о тој одлуци, који онда има право да преузме кривично гоњење у предмету у своје име, у својству "супсидијарног тужиоца".

31. Члан 81(3) Закона о извршењу кривичних санкција из 2005. године (објављен у "Службеном гласнику Републике Србије", број 85/05) прописује да посете нису дозвољене за време смештаја у самици. Бекство или покушај бекства квалификују се као озбиљан дисциплински прекршај (члан 145.), за који се може наложити смештај у самици (члан 146(2)). Пре смештаја у самицу, затвореник мора проћи лекарски преглед (члан 151(2) овог закона), а за време смештаја у самици затворски лекар га мора прегледати бар једном дневно (члан 153. овог закона).

32. Европска конвенција о спречавању мучења и нечовечних или понижавајућих поступака и кажњавања прописује вансудску превентивну машинерију за заштиту лица лишених слободе. Она се заснива на систему посета Европског комитета за спречавање мучења и нечовечних или понижавајућих поступака и кажњавања (у даљем тексту: "КПТ"). Током дугогошњих активности у овој области, КПТ је разрадио стандарде у вези са поступањем са лицима лишеним слободе. Следе његови стандарди у вези са материјалним условима у самици (види стандарде КПТ, документ број. КПТ/Инф/E (2002) 1 - Рев. 2011, стр. 35):

"Ћелије које се користе за самице требало би да задовољавају исте минималне стандарде као што су стандарди који се примењују за остали смештај затвореника. Према томе, оне би требало да буду одговарајуће величине, да имају природно светло и да буду опремљене вештачким осветљењем (у оба случаја довољним за читање), и да имају одговарајуће грејање и вентилацију. Оне би такође требало да буду опремљене средствима за комуникацију са затворским особљем. Затвореницима би требало омогућити да обављају природне потребе на пристојан начин у сваком тренутку и да се туширају најмање онолико често као и затвореници под нормалним режимом. Затвореницима у самицама требало би дозволити да носе нормалну затворску одећу, а храна која им се доставља требало би да буде нормална затворска храна, укључујући и посебне дијете, када је то неопходно. У вези са простором за вежбање који ти затвореници користе, он би требало да буде довољно велики да им омогући да заиста вежбају и требало би да имају нека средства за заштиту.

Делегације КПТ превише често налазе да један или више од ових основних захтева није испуњен, посебно у вези са затвореницима којима је самица изречена као дисциплинска санкција. На пример, ћелије пројектоване за овај тип самице понекад се налазе у подрумима, са неодговарајућим приступом дневној светлости и вентилацији и склоне су влази. А није ни необично да су ћелије премале, да понекад имају само 3 до 4m²; с тим у вези, КПТ жели да нагласи да би свака ћелија која има мање од 6m² требало да буде повучена из употребе за затворски смештај. Простор за вежбање који ови затвореници користе такође је често неодговарајући.

Уобичајено је да ћелије за смештај затвореника у самице због казне имају ограничену количину намештаја, који је често причвршћен за под. И поред тога, такве ћелије би требало да буду минимално опремљене столом, одговарајућим местом за седење током дана (тј. столицом или клупом), и одговарајућим креветом и постељином за ноћ.

У вези са ћелијама које се користе за смештај затвореника у самице из других разлога, КПТ сматра да би оне требало да буду намештене на исти начин као ћелије које користе затвореници у нормалним локацијама."

У вези са спречавањем самоубистава, стандарди КПТ (цитирани у горњем тексту, стр. 44) прописују следеће:

"Особа идентификована као суицидна требало би, све док је неопходно, да буде под посебном шемом надгледања. Даље, такве особе не би требало да имају лак приступ средствима којима се могу убити (шипке на прозорима ћелије, поломљено стакло, каишеви или траке итд.)."

У Извештају о посети Аустрији у периоду од 14. до 23. априла 2004. године (види документ број КПТ/Инф(2005) 13, ст. 53. и 55.), КПТ је дао следеће коментаре у вези са смештајем затвореника у издвојену јединицу код којих постоји опасност од самоубиства:

"У затвору у Бечу - Hernalser Gürtel, постојала је издвојена јединица са двадесет четири појединачне ћелије, укључујући и две сигурносне ћелије и једну тапацирану ћелију ; услови у овим ћелијама не траже посебан коментар. Затвор у Инсбруку имао је једну тапацирану ћелију у подруму, која није имала приступ дневном светлу. У Линцу је постојала једна тапацирана ћелија и три друге ћелије које се користе у сврхе издвајања; све ћелије су имале много везова и нису се могле користи за безбедан смештај притворених лица код којих постоји ризик од самоубиства, без непрестаног надгледања. У затвору у месту Велс, ћелије за издвајање су биле добре, са одговарајућим приступом природном светлу и вентилацији.

...

Даље, КПТ позива аустријске власти да обезбеде одећу која се не може употребити за самоубиство у одговарајућим околностима."

У Извештају о посети Малти у периоду од 19. до 26. маја 2008. године (види документ број КПТ/Инф (2011) 5, ст. 135. и 136.), КПТ је дао следеће примедбе у вези са лечењем затвореника код којих постоји опасност од самоубитства:

"Ћелија за "надзор убистава" постављена је на улазу у зграду Установе за рехабилитацију младих. Ћелија са веома високим голим зидовима и провидним плафоном, има само мадрац. Затвореници се ту могу сместити после покушаја самоубиства или ако покажу (ауто)-агресивно понашање; они су под појачаним праћењем особља (у случају опасности, њих стално надзире једно лице за сваког затвореника). Уређај за евиденцију је такође постављен, ради провере присуства особља. За смештај у ћелију искључиво је одговоран затворски психијатар, који је делегацију обавестио да се затвореници ту обично смештају ради посматрања у периоду од две недеље, али да могу бити пуштени и раније ако он одлучи. Води се посебан регистар са подацима о боравку у ћелији. Делегација је обавештена да се затвореници у ћелији понекад држе у доњем рубљу или, изузетно, наги (са танким прекривачем).

Делегација је била мишљења да се пракса да се затвореник у ћелији држи наг може сматрати понижавајућим поступањем, па је, у складу са чланом 8. став 5. Конвенције, затражила од власти Малте да са овом праксом одмах прекину, назначивши да би затвореници склони самоубиству уместо тога требало да имају корист од одеће која одговара њиховим посебним потребама."

Даље, у Извештају о посети Италији у периоду од 14. до 26. септембра 2008. године (види документ број КПТ/Инф (2010) 12, ст. 107. и 108.), у вези са психијатријским лечењем, КПТ је дао следећа запажања:

"Делегација је даље уочила, посебно у затворима у Бреши и Каљарију, озбиљне проблеме у поступању са затвореницима са тешким психијатријским поремећајима или акутним фазама узнемирености. Често долази до кашњења у пребацивању у психијатријске установе (као што су OPG или психијатријско одељење опште болнице - SPDC). То је довело до смештаја веома узнемирених затвореника у празне ћелије, понекад и за дуже време (као што је примећено у Каљарију); у неким случајевима, такви затвореници су држани у тим ћелијама са лисицама на рукама (као што је био случај у Бреши) или им је одећа скинута (као што је био случај у Каљарију). Због тога акутно болесни затвореници са психијатријским поремећајима нису добијали одговарајућу негу и били су изложени поступању које се може лако сматрати нечовечним и понижавајућим. Још је више забрињавајуће што су неки од ових затвореника били наводно изложени психичком злостављању од стране особља.

...

У светлу горе наведеног, КПТ препоручује предузимање хитних мера ради разматрања обезбеђења психијатријске неге у установама које су посећене. Посебно би требало предузети кораке да се:

- повећа присуству психијатара и да се осигура да ће се затвореници који болују од озбиљних поремећаја без закашњења бити пребачени у одговарајућу психијатријску установу (ако је неопходно, и у цивилну психијатријску уcтанову);

- обезбеди одећа којом се самоубиство не може починити у одговарајућим околностима;

- обезбеди да се пацијентима у ћелији неће стављати лисице."

У Извештају о посети Ирској у периоду од 25. јануара до 5. фебруара 2010. године (види документ број КПТ/Инф (2011) 3, ст. 79 - 82), у вези са коришћењем посебних ћелија за посматрање, КПТ је дао следећа запажања (фусноте изостављене):

"Према Правилу 64. Пословника затвора из 2007. године, затвореник се смешта у ћелију са надзором само "ако је то неопходно да би се спречило да затвореник сам себе повреди, или да повреди друге, па су сви други мање рестриктивни методи контроле били или би били, по мишљењу управника, неодговарајући у датим околностима". Смештај у такву ћелију не би требало да буде дужи од 24 сата сем ако управник не добије одобрење од генералног директора затвора да продужи смештај за максимално четири следећа периода од 24 сата.

Став 8. Правила 64. наводи да управник може тражити да се одећа затвореника одстрани пре смештаја, ако се сматра да "затвореник може да употреби артикле или делове одеће да се повреди, или да повреди друге, или да нанесе значајну штету имовини". Став 9. међутим наводи да ниједан затвореник не би требало да буде без одеће. Такође, затвореника смештеног у ћелију са надзором најмање једном дневно би требало да посети управник и лекар.

...

За време посете 2010. године, делегација КПТ је била веома забринута због ситуације затвореника смештених у ћелије са појачаним надзором, што је резултирало давањем моменталних запажања (види став 6. у горњем тексту). За почетак, затвореници који су били смештени у ћелије са појачаним надзором жалили су се на хладноћу, а и сама делегација је приметила да су ћелије генерално хладне (на пример, у ћелији са појачаним надзором у Б крилу Затвора у Мидландсу измерено је 12oC у време посете). Треба приметити да је у већини случајева одећа затвореника била одстрањена и да су им били дати само један, можда два, мала прекривача; понекад је затворенику било дозвољено да задржи своје доње рубље.

Затворско Правило 64. је осмишљено да омогући руководству да неког затвореника смести у случају опасности у ћелију где ће он или она бити безбедни и где их особље може стално пратити. У посећеним затворима, међутим, затвореници се смештају у посебне ћелије са надзором не само у таквим ситуацијама већ и ради смештаја, дисциплински и ради реда; даље, без обзира на разлог смештаја, у већини случајева затвореници се излажу истим поступцима.

У једном броју случајева које је делегација КПТ документовала, затвореници за које је процењено да не поштују ред или који су непослушни, пребацивани су у специјалне ћелије са надзором, некад уз коришћење мера контроле и ограничавања. Одећа затвореника је увек била одстрањена; у многим случајевима, она је очигледно поцепана или одсечена, док је затвореник обуздаван лежањем у испруженом положају на поду ћелије. Осим када су били снабдевени поцепаним покривачем или пончом, ови затвореници су у свим случајевима држани наги (независно од затворског доњег веша) у посебној ћелији са надзором у периоду од 24 часа или дуже, није им нуђено вежбање напољу, нити им је било шта дато да читају нити им је било дозвољено да гледају телевизију. Такав смештај не може се описати на други начин сем као смештај у сврху кажњавања.

...

Ако је затвореник смештен у посебну ћелију са надзором из медицинских разлога, одећа која се може стргнути требало би да буде обезбеђена само где је неопходно (нпр. у случајевима самоповређивања али не за онога ко почне штајк глађу). Такав смештај и његов наставак требало би извршити само на основу овлашћења лекара, када су све друге мере неодговарајуће; а одстрањивање одеће би требало да уследи после појединачне процене ризика, и да је лекар одобри. Даље, лекар би требало да посећује затворенике на посматрању свакодневно, како се захтева Затворским правилима из 2007. године (види такође одељак e. у доњем тексту) и бележи своје налазе; то често није био случај у већини посећених затвора, посебно у затвору Корк. Слично, стандардно посматрање затвореника смештеног у посебну ћелију са надзором од 15 минута од стране затворских службеника требало би јасно забележити у регистар.

Где постоји потреба да се затвореник који ремети ред или насилан затвореник брзо пребаци у посебну ћелију са надзором, лице у питању требало би да се држи у таквој ћелији само до тренутка док се не умири, после чега би га требало сместити у обичну ћелију и, ако је прикладно, спровести дисциплински поступак или применити Правило 62. које предвиђа уклањање из друштва. Даље, одећу затвореника не би требало уклањати сем ако се то не сматра оправданим после појединачне процене ризика."

ПРАВО

I. НАВОДНА ПОВРЕДА ЧЛАНА 2. КОНВЕНЦИЈЕ

33. Прва реченица члана 2. Конвенције прописује:

"1. Право на живот сваког лица заштићено је законом."

34. Подносилац представке се жалио према члану 2. да су органи одговорни за смрт његовог сина и/или да они нису заштитили његов живот. Он се такође жалио да истрага смрти његовог сина није била адекватна ни делотворна, како се то захтева процесном обавезом према том члану.

A. Наводи странака

1. Подносилац представке

35. Подносилац представке је без даљег тврдио да су његовог сина убиле затворске власти. Он је такође тврдио да је, ако је његов син заиста извршио самоубиство, то био пропуст затворских власти које га нису заштитиле: његовог сина су тукли други затвореници; он није требало да буде смештен у самицу, а дисциплински поступак против њега је намештаљка затворских власти. Он је такође тврдио да су лекови његовог сина били прејаки.

36. Подносилац представке је даље тврдио да околности смрти његовог сина нису прописно ни испитане ни утврђене. Између извештаја истражног судије и извештаја о обдукцији постојале су разлике (о времену када је откривено тело Ј.М.) и између изјаве затворског чувара и времена смрти утврђеног обдукцијом (ст. 16, 18. и 20. у горњем тексту). Он је такође тврдио да су затворске власти одбиле да му дају видео запис ћелије његовог сина.

2. Влада

37. Влада је тврдила да органи нису могли знати да је код Ј.М. Постојао ризик суицида. Он није имао историју менталних здравствених проблема или суицидних склоности. Након хапшења, прегледао га је затворски лекар, а после тога га је исти лекар стално лечио. Ј.М. ниједном није показао знаке психичке узнемирености која се могла протумачити као алармантна. Подносилац представке у својим наводима није указао на то да је његов син боловао од менталне болести, нити је било ко од његових рођака, који су га посећивали у затвору, укључујући и подносиоца представке, указао властима на било какво необично или забрињавајуће понашање. Даље, самица није могла штетно деловати на његово ментално стање, јер није био у потпуној изолацији: он је имао контакте са затворским особљем, редовно га је обилазио затворски лекар и један сат дневно је вежбао заједно са осталим затвореницима који су такође били смештени у самицама. Он је такође имао контакт са спољашњим светом путем писама.

38. Влада је даље тврдила да се није никада жалио на то како су са њим поступали у затвору. Тврдња подносиоца представке да је његов син био једини који је смештен у самицу после дисциплинског поступка није била истинита: сви затвореници који су покушали да побегну су кажњени на исти начин. Копије релевантних одлука су достављене.

39. Влада је изнела да истрага смрти Ј.М. испуњава захтеве делотворности из Конвенције. Одлука да се поступак не настави била је заснована на објективној, непристрасној и свеобухватној анализи свих доказа. У вези са разликом између изјаве затворског чувара и времена смрти утврђеног у извештају о обдукцији (ст. 18. и 20. у горњем тексту), Влада је изнела да та разлика не подрива налазе обдукције зато што задатак форензичара није био да утврди прецизан минут смрти Ј.М. (истрага није била сконцентрисана на то) већ да утврди узрок његове смрти. Даље, недоследност је могла једноставно бити последица грешке.

40. Влада је такође изнела да истрага задовољава услов увида јавности: подносилац представке је стално био у контакту са истражитељима; он је на време обавештен о смрти његовог сина; он је имао потпун приступ документима у списима; а обавештен је и о одлуци јавног тужиоца да не покреће кривични поступак као и о судским одлукама.

Б. Оцена Суда

1. Допуштеност

41. Суд констатује да представка није очигледно неоснована у оквиру значења члана 35. став 3 (a) Конвенције и да није недопуштена по неком другом основу. Због тога се мора прогласити допуштеном.

2. Основаност

(а) Материјална заштита

i. Узрок смрти: наводна умешаност државних службеника у смрт Ј.М.

42. Суд подсећа да се члан 2. који штити право на живот и утврђује околности под којима лишење живота може бити оправдано, рангира као једна од најосновнијих одредаба у Конвенцији, од којих никакво одступање није дозвољено. У светлу важности заштите коју омогућава члан 2. Суд мора подвргнути лишење живота најпажљивијем испитивању, узимајући у обзир не само радње државних службеника већ и све околности које га прате (види, међу другим ауторитетима, McCann и други против Уједињеног Краљевства, 27. септембар 1995. године, ст. 146 - 47, серија A број 324).

43. Подносилац представке је навео да су његовог сина убиле затворске власти, али ову тврдњу није уопште развио. Суд примећује да су обимна истражна документа била једногласна у вези са узроком смрти Ј.М. Подносилац представке је само поновио своје наводе из кривичне пријаве. Међутим, ово остаје неодређен и неразрађен навод, у погледу кога спис предмета, укључујући и домаћу истрагу, не открива довољно елемената. Суд ће стога даље поступати на основу самоубиства.

44. У таквим околностима, Суд сматра да подносилац представке није претрпео било какву повреду материјалног дела члана 2. Конвенције.

ii. Пропуст Државе да заштити живот Ј.М.

45. Суд подсећа да прва реченица члана 2. став 1. налаже држави не само да се суздржи од намерног и незаконитог лишења живота, већ и да предузме одговарајуће кораке да заштити животе оних у њеној надлежности (види L.C.B. против Уједињеног Краљевства, пресуда од 9. јуна 1998. године, став 36.,Извештаји 1998-III). У контексту затвореника, Суд је раније имао прилике да нагласи да су лица у притвору у рањивом положају и да је дужност органа да их заштити. Држава мора бити одговорна за све повреде претрпљене у притвору, а ова обавеза је посебно строга када појединац умре (види, на пример, Salman против Турске [ВВ], број 21986/93, став 99., ЕЦХР 2000-VII).

46. Имајући у виду потешкоће у одржавању реда у савременим друштвима, непредвидивост људског понашања и оперативне изборе који се морају учинити у смислу приоритета и средстава, позитивна обавеза се мора тумачити на начин који не намеће немогућ или несразмеран терет властима. Сходно томе, сваки ризик по живот не намеће властима захтев из Конвенције да предузму оперативне мере да спрече да се тај ризик материјализује. За позитивну обавезу која ће настати у вези са затвореником са суицидним склоностима, мора се утврдити да су органи знали, или је требало да знају у датом тренутку о постојању стварног и непосредног ризика за живот одређеног појединца и, ако је тако, да су они пропустили да предузму мере у оквиру својих овлашћења које су се, према разумној процени, могле очекивати да се тај ризик избегне (види Keenan против Уједињеног Краљевства, број 27229/95, ст. 89. и 92, ЕЦХР 2001-III).47. Суд је потврдио да затворске власти морају вршити своје дужности на начин који је у складу са правима и слободама појединачног затвореника у питању. Постоје опште мере и предострожности које треба да су доступне да се умање прилике да се нашкоди самом себи, без повређивања личне самосталности. Да ли су строже мере неопходне у вези са неким затвореником и да ли је разумно да се оне примене, зависиће од околности случаја (види Keenan, цитиран у горњем тексту, став 91.).

48. У светлу горе наведеног, Суд ће размотрити да ли су органи знали или да ли је требало да знају да Ј.М. представља стваран и непосредан ризик од самоубиства и, ако је тако, да ли су они учинили све што се од њих могло разумно очекивати да спрече тај ризик.

49. Суд примећује да Ј.М. није имао познату историју проблема менталног здравља или суицидне склоности (упоредити са Keenan, цитиран у горњем тексту, ст. 94. и 95.). Све време док је био у затвору, понашао се нормално, не показујући неке посебне знаке физичке или менталне узнемирености. Имао је сталан приступ лекарској помоћи, увек га је прегледао исти затворски лекар, а имао је и контакт са другим затворским службеницима и затвореницима, од којих ниједан није никада пријавио нешто необично у његовом понашању. Здравствени картон Ј.М. показује да се жалио на несаницу и благу узнемиреност, због чега је лечен. Ујутро на дан када се убио, видели су га затворски лекар и још два затворска службеника (став 15. у горњем тексту). Према њиховим изјавама датим у току истраге, у његовом понашању није било ничег чудног. Ни рођаци Ј.М. нису никада упозорили затворске власти о било каквом ризику од самоубиства. Из тих разлога, Суд не налази да су власти могле заиста предвидети одлуку Ј.М. да се обеси.

Суд овде подсећа да КПТ препоручује да би лица идентификована као суицидна требало да буду предмет посебних мера опрезности. Они посебно не би требало да буду смештени сами у ћелију где постоји лак приступ средствима да се сами убију, као што су решетке на прозору ћелије, сломљено стакло, каишеви или траке (види стандарде КПТ, цитиране у горњем тексту). Даље, у одговарајућим околностима требало би користити одећу која не омогућава самоубиство, као у случају ментално оболелих затвореника и затвореника смештених у ћелије где се посматрају пошто су покушали да изврше самоубиство или пошто покажу ауто-агресивно понашање (види Извештаје у делу "Релевантно домаће право и међународна пракса" у горњем тексту). Међутим, из околности предметног случаја јасно је да ментално стање Ј.М. док је био у затвору, никада није захтевало такве специјалне заштитне мере.

50. У вези са притужбом подносиоца представке да су власти пропустиле да заштите његовог сина од батина других затвореника, Суд примећује да здравствени картон Ј.М. указује да је, за време прегледа 21. септембра 2007. године, затворски лекар установио три дана старе модрице на његовом левом рамену, лопатицама и десној надлактици (став 10. у горњем тексту). Међутим, J.M. је одбио да открије порекло модрица или да затворским властима поднесе формалну пријаву. У тим околностима, Суд сматра да није разумно сматрати да су затворске власти пропустиле да предузму неопходне мере да заштите сина подносиоца представке.

51. Даље, у вези са тврдњом подносиоца представке да је лечење његовог сина било неодговарајуће, Суд примећује да су Ј.М. били преписана седативи због несанице и благе узнемирености. Он никада није изнео ниједан озбиљан проблем менталног здравља за који се могло сматрати да захтева посебан психијатријски преглед. Даље, он се никада није жалио на квалитет лекарске услуге или примљену терапију нити му је одбијен приступ специјалисти (упоредити са Younger против Уједињеног Краљевства (одлука), број 57420/00, ЕЦХР 2003-I). Суд не налази ниједан доказ да је лечење Ј.М. било неодговарајуће.

52. Најзад, у вези са тврдњом подносиоца представке да је његов син био неправично смештен у самицу после произвољног дисциплинског поступка, Суд примећује да су и други затвореници умешани у покушај бекства били кажњени на исти начин (став 12. у горњем тексту) и да је наложена дисциплинска мера била прописана домаћим законом (став 31. у горњем тексту).

53. С обзиром на горе наведено, Суд не налази ниједан очигледан пропуст на страни домаћих власти који би дозвољавао закључак да су српске власти пропустиле да спрече стваран и непосредан ризик од самоубиства или да су иначе поступале на начин који није у складу са њиховим позитивним обавезама да гарантују право на живот.

Према томе, није дошло до повреде члана 2. Конвенције с тим у вези.

(б) Процесна заштита: истрага смрти Ј.М.

54. Суд понавља да кад год притвореник умре у сумњивим околностима, члан 2. захтева од власти да спроведу независну и непристрасну службену истрагу која задовољава минималне стандарде у погледу делотворности (види, на пример, Paul и Audrey Edwards против Уједињеног Краљевства, број 46477/99, ст. 69 - 73, ЕЦХР 2002-II, и Trubnikov против Русије, број 49790/99, став 88., 5. јул 2005. године). Отуда, надлежне власти морају поступати са узорном марљивошћу и хитношћу и морају самоиницијативно покренути истраге које би биле у стању да, прво, утврде околности у којима се инцидент догодио и све недостатке у раду регулаторногг система, и, друго, да идентификују умешане државне службенике или власти. Природа и степен контроле који испуњавају минимални праг делотворности зависе од околности сваког појединачног случаја. Они се морају проценити на основу свих релевантних чињеница и у вези са практичним реалностима истражног посла (види Koseva против Бугарске (одлука), број 6414/02, 22. јун 2010. године). Даље, обавеза да се спроведе истрага није обавеза циља, већ само средстава.

55. Захтев јавне контроле такође је битан у овом контексту. Потребан степен јавне контроле може се веома разликовати од случаја до случаја. У свим случајевима, међутим, најближи сродник жртве мора бити укључен у тај поступак у оној мери која је неопходна да се гарантује њен или његов законити интерес (види, на пример, McKerr против Уједињеног Краљевства, број 28883/95, став 48., ЕЦХР 2001-III).

56. Суд сматра да је настала процесна обавеза да се спроведе истрага о околностима смрти Ј.М. Он је био затвореник о коме су бринули и за кога су били одговорни власти када је умро због нечега што је изгледало као самоубиство (став 43. у горњем тексту). Истрага је била неопходна да би се прво, утврдио узрок смрти, а, друго, пошто је самоубиство утврђено, да се размотри да ли су власти на било који начин одговорне што оно није спречено. Та истрага је такође морала да испуни захтеве утврђене у горњем тексту (ст. 54 и 55. у горњем тексту).

57. У овом случају, истрагу је спровео истражни судија уз помоћ полиције и, касније, јавног тужиоца. Они нису имали везе са затворским властима, ни структурно ни фактички, тако да су лица која су спроводилa истрагу била независна од релевантног особља затвора.

У вези са питањем да ли је истрага била хитна и експедитивна, Суд примећује да је истрага на лицу места спроведена одмах после инцидента, укључујући и фотографије лица места и тела. Форензичар је обавио обдукцију на дан смрти (упоредити са Tepe против Турске, број 27244/95, став 181, 9. мај 2003. године). Даље, после кривичне пријаве подносиоца представке, тај случај су поново разматрали јавни тужилац, истражни судија, као и Окружни суд и Врховни суд Србије, у року од пет месеци после смрти Ј.М.

У вези са темељношћу, Суд констатује да су полицајци испитали један број затворских службеника, укључујући и затворског лекара и службенике који су открили тело Ј.М. Даље, извештај о обдукцији је био детаљан: у њему су описане и унутрашње и спољашње особине тела Ј.М., а узети су и хистопатолошки узорци који су детаљно анализирани (упоредити са Tanlı против Турске, број 26129/95, став 150., ЕЦХР 2001-III (изводи)). Он јасно закључује да је то самоубиство вешањем. Тачно је да одређене чињенице у извештају о обдукцији (време када је откривено тело Ј.М. и време смрти) не одговарају извештају истражног судије и изјави затворског стражара (ст. 16, 18. и 20. у горњем тексту). Међутим, иако је требало учинити одређени напор да се ова неслагања разјасне, Суд не сматра да је овај пропуст довољан да се закључи да је истрага смрти Ј.М. била толико мањкава да подрије њену делотворност, пошто прецизно време смрти није од пресудне важности, у конкретном случају (упоредити са Velikova против Бугарске, број 41488/98, став 79. in limine, ЕЦХР 2000-VI). Штавише, подносилац представке је могао, али није, оспорити закључке вештака пошто је примио извештај о обдукцији.

Даље, након кривичне пријаве подносиоца представке, полиција је поново испитала неколико затворских службеника, а и управник затвора је дао изјаву јавном тужиоцу. Пошто је јавни тужилац одлучио да не предузме кривично гоњење, а подносилац преузео кривично гоњење, истражни судија је од затворских власти затражио нови извештај и скупио још доказа. Међутим, пошто је прегледао сва документа, сматрао је да нема довољно елемената за оптужницу и да би истрагу требало обуставити. Тај закључак је потврдио Окружни суд и Врховни суд Србије. Ово такође показује да је подносилац представке укључен у поступак у мери која је неопходна за заштиту његовог интереса као најближег сродника.

Најзад, у вези са наводом подносиоца представке да су затворске власти одбиле да израде видео снимак, Суд примећује да такав снимак није никада начињен (став 13. у горњем тексту).

58. У светлу горе наведеног, Суд закључује да нема повреде процесне обавезе из члана 2. Конвенције.

ИЗ ТИХ РАЗЛОГА, СУД ЈЕДНОГЛАСНО

1. Проглашава представку допуштеном;

2. Утврђује да није дошло до повреде члана 2. Конвенције у вези са позитивном обавезом органа да штите право на живот;

3. Утврђује да није дошло до повреде члана 2. Конвенције у вези са обавезом Тужене државе да спроведе делотворну истрагу.

Састављено на енглеском језику и достављено у писаној форми на дан 22. јануара 2013. године, у складу са правилом 77. ст. 2. и 3. Пословника Суда.

SECOND SECTION

CASE OF MITIĆ v. SERBIA 
(Application no. 31963/08)

JUDGMENT

STRASBOURG 
22 January 2013

This judgment will become final in the circumstances set out in Article 44 § 2 of the Convention. It may be subject to editorial revision.

In the case of Mitić v. Serbia,

The European Court of Human Rights (Second Section), sitting as a Chamber composed of:

Guido Raimondi, President,

Peer Lorenzen,

Dragoljub Popović,

András Sajó,

Nebojša Vučinić,

Paulo Pinto de Albuquerque,

Helen Keller, judges,

and Stanley Naismith, Section Registrar,

Having deliberated in private on 11 December 2012,

Delivers the following judgment, which was adopted on that date:

PROCEDURE

59. The case originated in an application (no. 31963/08) against the Republic of Serbia lodged with the Court under Article 34 of the Convention for the Protection of Human Rights and Fundamental Freedoms (“the Convention") by a Serbian national, Mr Najdan Mitić (“the applicant"), on 20 June 2008.

60. The applicant was represented by Mr M. Cvetanović, a lawyer practising in Leskovac. The Serbian Government (“the Government") were represented by their Agent, Mr S. Carić.

61. The applicant, relying on Article 2 of the Convention, alleged that the authorities had failed to protect the life of his son who committed suicide while in solitary confinement. He further complained that the investigation into his son’s death was not adequate and effective under that Article.

62. On 6 December 2010 the application was communicated to the Government. It was also decided to rule on the admissibility and merits of the application at the same time (Article 29 § 1).

THE FACTS

I. THE CIRCUMSTANCES OF THE CASE

63. The applicant was born in 1950 and lives in Manojlovce. He is the father of Jovica Mitić (“JM") who, on 8 October 2007, at the age of 28, hanged himself whilst serving a cumulative prison sentence of one year and nine months at Leskovac District Prison (“the District Prison").

64. On 14 August 2007 JM was arrested by the Leskovac Police Department on suspicion of larceny. The same day the investigating judge of the Leskovac District Court (“the District Court") decided to open an investigation against him on the larceny charge and to detain him for a period of one month.

65. On 15 August 2007, after having been placed in a detention unit of the District Prison, JM was examined by DP, the prison doctor, and a detention medical file was opened at the prison infirmary. During the examination, JM said that he had been involved in four traffic accidents in the past two months in which he had injured sixth cervical vertebra. He denied any other recent injury, surgery or illness. During his detention, JM visited the prison doctor three times complaining of trouble sleeping (17, 22 and 24 August 2007). He was prescribed 10 mg of diazepam and 15 mg of flormidal once a day.

66. On 21 August 2007 the Police Department informed the prison authorities that various District Courts had previously issued several arrest warrants for JM in connection with prison sentences imposed on him earlier by three final judgments (six months ordered on 19 November 2003 for larceny and forgery; three months ordered on 16 May 2005 for enabling substance abuse; and one year ordered on 7 November 2005 for forgery). The prison authorities were thus requested to transfer JM from a detention unit to a prison unit to serve a cumulative prison sentence of one year and nine months. They were also warned that, being a recidivist and a fugitive, he should be placed in the high-security prison unit.

67. On 27 August 2007 JM was placed in the high-security prison unit. On 28 August 2007 he was examined by the prison doctor and by TI, the prison psychologist, as a part of the standard procedure. During the examination JM denied any family history of mental illness and said that prior to imprisonment he had used sedatives for his sleeping problems. In her record of the examination, the prison psychologist described him as introverted, dishonest and dissimulative.

68. JM was examined again on 4 September 2007 for what appears to be muscle pain (the medical file submitted by the Government is partly illegible). On 21 September 2007 he complained of a “twinge" and the prison doctor discovered bruises on his left shoulder, shoulder blades and right upper arm. The doctor considered the bruises to be three days old. JM refused to say how he got these bruises and it would appear that he refused to file a formal complaint with the prison authorities. The doctor observed that he appeared nervous. She prescribed ibuprofen and 10 mg of diazepam twice a day.

69. On 25 September 2007 JM failed to show up for a scheduled medical check-up. On 2 October 2007 JM visited the prison doctor concerning a dermato-venereal condition and an appointment was made for him with a specialist outside the prison. Two days later he complained of insomnia and minor anxiety. He refused to see the prison psychologist and the prison doctor increased the daily dose of diazepam to 10 mg three times per day and again prescribed 15 mg of flormidal once a day.

70. On 3 October 2007 JM attempted to escape together with three other inmates. On 5 October 2007 disciplinary proceedings were initiated against each of them and a disciplinary measure of placement in solitary confinement for a period of 15 days was imposed on each.

71. Before being placed in solitary confinement, JM was examined by the prison doctor, who established that he was fit to undergo solitary confinement with the continuation of previously prescribed daily therapy (paragraph 11 above). During his stay in solitary confinement JM was visited by the prison doctor once a day and was receiving his therapy administered by a member of the prison medical staff. He did not complain of any health problem. The cell in which he was placed was equipped with CCTV which covered the entrance door of the cell and part of the toilet door. It did not make video recordings but only projected images to a screen located in the office of the head of the prison guards.

72. On 7 October 2007 the applicant came to visit his son but was informed that the visit was not allowed because JM had been placed in solitary confinement following disciplinary proceedings against him (paragraph 31 below). He was allowed to leave a package which was given to JM the same day.

73. Early in the morning of 8 October 2007 JM was served with breakfast. At approximately 8.15 a.m. he was visited by the prison doctor and a member of the prison staff. Between 8.45 a.m and 9.00 a.m. a member of the prison medical staff gave him his daily treatment. He later recalled that JM’s demeanour was calm and responsive.

74. At around 12 noon the same day JM was discovered by a prison guard and a correctional officer hanging from the heating pipe in his cell by a ligature fashioned out of a bed sheet. At 12.05 p.m. he was pronounced dead.75. At 12.20 p.m. on the same day the investigating judge of the District Court conducted an on-site investigation during which the cell was secured by two police officers. The deputy public prosecutor was also present. Photographs were taken of the cell and of JM’s body. The on-site investigation was closed at 2.00 p.m. The investigating judge made a record of the investigation, including a description of JM’s cell and the items found therein, as well as of the reconstruction of the events of that morning based on an interview with the prison warden. The written statements of the prison staff who had contact with JM, given to the prison warden, were also included in the file. JM’s family was informed of his death the same day.

76. The same day the police questioned the prison guard and the correctional officer who had discovered JM’s body. The prison guard said that he had arrived at work at 7.45 a.m. and had visited all the cells, including that of JM. Everything appeared normal. He further said that he had seen JM alive in his cell at 10.50 a.m. The correctional officer said that he had last seen JM on 4 October 2007. His impression was that, while JM was an introverted person, there was nothing peculiar in his demeanour.

77. The police also interviewed the prison doctor, the member of the prison medical staff who was giving treatment to JM and two other members of the prison staff who had had contact with him. They maintained that JM had never disclosed any suicidal tendencies and that he had seemed relaxed the last time they had seen him. The official record of all the interviews was made.

78. At 10.00 p.m. that day Dr RK performed an autopsy on JM’s body, at the request of the investigating judge. The doctor noted that he had been informed by the investigating authorities that JM’s body was discovered at around 10.00 a.m. He went on to describe the external appearance of the body and noted that the ligature had left a twenty-five by thirty millimetres wide trace on the front of JM’s neck and a thirty by forty millimetres wide trace on the back and sides of his neck. He further observed an oblong purple bruise on JM’s neck; it did not disappear when pressed. The doctor further noted an old bruise, which measured twenty by fifteen millimetres on JM’s right upper arm. He concluded, based on its colour and appearance, that it was an old injury. The internal examination did not show, in his opinion, any anomalies. The histopathological examination of JM’s internal organs had shown severe blood stasis, particularly in the lungs and kidneys. The microscopic examination of his neck subcutaneous soft tissues revealed fresh bleeding. The toxicology screening revealed no traces of poison; some traces of alcohol were discovered. The autopsy report concluded that JM’s death had occurred between 9.00 a.m. and 10.00 a.m. as a result of asphyxia caused by hanging. The report included photographs.

79. Before the autopsy report was received by the court and the applicant, on 9 October 2007 the applicant requested a second autopsy. He was informed the same day by the investigating judge that a second autopsy could not be ordered before the report of the first had been received. JM’s body was given to his family the same day.

80. On 9 October 2007 one of the inmates who was also in solitary confinement as a result of the escape attempt (paragraph 12 above) informed the prison doctor and the correctional officer, in two separate visits of which official records were made, that during a daily walk in the prison yard, JM had told him that he planned to stage a suicide attempt in order to be transferred to the Special Prison Hospital in Belgrade. The inmate expressed his regret for failing to inform the prison authorities of JM’s intentions.

81. The same day, the applicant lodged a criminal complaint against the prison warden and unspecified prison officers for the alleged murder of his son and abuse of authority. The applicant argued, in particular, that his son had been unjustly and arbitrarily punished for the alleged escape attempt as he was the only one who had been punished with solitary confinement which had caused psychological suffering and his eventual suicide. On the same day, the public prosecutor requested a report of the events of 8 October 2007 from the prison authorities and that police officers question all persons indicated in the applicant’s complaint, in particular about JM’s treatment in prison and why he had been placed in solitary confinement.

82. At the request of the public prosecutor, the police again questioned the prison guard and the correctional officer who had discovered JM’s body, the prison doctor, the member of the medical staff who had administered treatment to JM and two other prison officers who had had direct contact with him. They all reiterated their earlier statements that, in particular, there had been nothing peculiar in JM’s behaviour that would have indicated that he was suicidal.

83. On 16 October 2007 the police report was sent to the prosecutor’s office. It also contained a written statement of the prison warden dated 15 October 2007, the record of visits JM had received and decisions concerning disciplinary proceedings against three other inmates who had participated in the escape attempt (paragraph 12 above). The prison warden submitted that JM’s treatment was in compliance with the prison rules. JM had visiting rights (he had received eight visits from his family and three from his lawyer) and had received adequate medical treatment. On 19 December 2007 the public prosecutor decided not to prosecute.

84. On 28 December 2007 the applicant filed an indictment with the District Court against the prison, the prison doctor and nine other prison officers for alleged murder, having taken over the prosecution of the case as a “subsidiary prosecutor" (paragraph 30 below). He maintained his allegations in his criminal complaint, adding that the prison doctor had made a wrong assessment in deciding that his son was fit for placement in solitary confinement. On 4 January 2008 the investigating judge of the District Court requested the prison authorities to submit a report on JM’s treatment in the prison (in particular, as regards his visiting rights, his medical treatment and any disciplinary proceedings against him). The investigating judge also requested a file from the public prosecutor’s office.

85. On 11 January 2008 the prison authorities sent the requested report to the investigating judge. It contained, in particular, the statement of the prison doctor dated 9 January 2008: she gave an account of JM’s medical treatment in prison and stated that, while he had not requested medical assistance while in solitary confinement, she had visited him once per day in accordance with prison regulations.

86. On 14 January 2008, after examining all the documents, the investigating judge expressed the opinion that there were not enough elements for an indictment and that the investigation should be discontinued.

87. On 23 January 2008 a chamber of three judges of the District Court accepted that conclusion and decided not to prosecute. That decision was upheld by the Supreme Court of Serbia on 12 March 2008.

II. RELEVANT DOMESTIC LAW AND INTERNATIONAL PRACTICE

88. Code of Criminal Procedure 2001 (Zakonik o krivičnom postupku, published in the Official Gazette of the Federal Republic of Yugoslavia nos. 70/01 and 68/02, as well as in the Official Gazette of the Republic of Serbia nos. 58/04, 85/05, 115/05, 46/06, 49/07, 122/08, 20/09, 72/09 and 76/10) entered into force on 28 March 2002.

Articles 19 and 20 of this Code provide, inter alia, that formal criminal proceedings can be instituted at the request of an authorised prosecutor. In respect of crimes subject to prosecution ex officio, including murder, the authorised prosecutor is the public prosecutor personally. The latter’s authority to decide whether to press charges, however, is bound by the principle of legality which requires that he must act whenever there is a reasonable suspicion that a crime subject to prosecution ex officio has been committed. Article 61 of this Code provides that should the public prosecutor decide that there is no basis to prosecute, he must inform the victim of this decision, who shall then have the right to take over the prosecution of the case on his own behalf, in the capacity of a “subsidiary prosecutor".

89. Section 81(3) of the Execution of Penal Sanctions Act 2005 (Zakon o izvršenju krivičnih sankcija, published in the Official Gazette of the Republic of Serbia no. 85/05) provides that visits are not allowed during placement in solitary confinement. An escape or attempt to escape is qualified as a heavy disciplinary offence (section 145) for which placement in solitary confinement can be ordered (section 146(2)). A prisoner must undergo a medical examination before being placed in solitary confinement (section 151(2) of this Act) and during solitary confinement he must be examined by a prison doctor at least once a day (section 153 of this Act).

90. The European Convention for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment provides non-judicial preventive machinery to protect persons deprived of their liberty. It is based on a system of visits by the European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment (“the CPT"). During its years of activity in the field, the CPT has developed standards relating to the treatment of persons deprived of their liberty. The following are its standards concerning the material conditions in solitary confinement (see the CPT standards, document no. CPT/Inf/E (2002) 1 - Rev. 2011, p. 35):

“The cells used for solitary confinement should meet the same minimum standards as those applicable to other prisoner accommodation. Thus, they should be of an adequate size, enjoy access to natural light and be equipped with artificial lighting (in both cases sufficient to read by), and have adequate heating and ventilation. They should also be equipped with a means of communication with prison staff. Proper arrangements should be made for the prisoners to meet the needs of nature in a decent fashion at all times and to shower at least as often as prisoners in normal regime. Prisoners held in solitary confinement should be allowed to wear normal prison clothing and the food provided to them should be the normal prison diet, including special diets when required. As for the exercise area used by such prisoners, it should be sufficiently large to enable them genuinely to exert themselves and should have some means of protection from the elements.

All too often, CPT delegations find that one or more of these basic requirements are not met, in particular in respect of prisoners undergoing solitary confinement as a disciplinary sanction. For example, the cells designed for this type of solitary confinement are sometimes located in basement areas, with inadequate access to natural light and ventilation and prone to dampness. And it is not unusual for the cells to be too small, sometimes measuring as little as 3 to 4m²; in this connection, the CPT wishes to stress that any cell measuring less than 6m² should be withdrawn from service as prisoner accommodation. The exercise areas used by the prisoners concerned are also frequently inadequate.

It is common practice for cells accommodating prisoners undergoing solitary confinement as a punishment to have a limited amount of furniture, which is often secured to the floor. Nevertheless, such cells should be equipped, as a minimum, with a table, adequate seating for the daytime (i.e. a chair or bench), and a proper bed and bedding at night.

As regards the cells used to accommodate prisoners undergoing other types of solitary confinement, the CPT considers that they should be furnished in the same manner as cells used by prisoners on normal location."

As regards suicide prevention, the CPT standards (cited above, p. 44) provide as following:

“A person identified as a suicide risk should, for as long as necessary, be kept under a special observation scheme. Further, such persons should not have easy access to means of killing themselves (cell window bars, broken glass, belts or ties, etc.)."

In the Report on the visit to Austria carried out from 14 to 23 April 2004 (see document no. CPT/Inf (2005) 13, §§ 53 and 55) the CPT made the following comments in relation to placement of suicide-risk prisoners in a segregation unit:

“At the PAZ in Vienna-Hernalser Gürtel, there was a segregation unit with 24 single cells, including two security cells and one padded cell; conditions in these cells call for no particular comment. The PAZ in Innsbruck had one padded cell in the basement, which had no access to natural light. At Linz, there was one padded cell and three other cells used for segregation purposes; all the cells had many ligature points and could not safely be used for the accommodation of detainees representing a suicide risk without constant supervision. At the PAZ in Wels, the segregation cells were of a good standard, with adequate access to natural light and ventilation.

...

Further, the CPT invites the Austrian authorities to provide suicide-proof clothing for use in appropriate circumstances."

In the Report on the visit to Malta carried out from 19 to 26 May 2008 (see document no. CPT/Inf (2011) 5, §§ 135 and 136), the CPT made the following remarks concerning the treatment of suicide-risk prisoners:

“A “suicide watch" cell has been installed at the entrance of the YOURS building. The cell with very high bare walls and a transparent ceiling, is equipped only with a mattress. Inmates can be placed there after having attempted to commit suicide or after displaying (auto)-aggressive behaviour; they are subject to reinforced staff monitoring (in emergency circumstances, in “one to one" constant direct supervision). A recording clock is also installed, to check staff presence. Placement in the cell is under the sole responsibility of the CCF psychiatrist, who informed the delegation that inmates were usually placed there for an observation period of two weeks, but that they could be discharged earlier on his decision. A special register was kept, recording the stay in the cell. The delegation was informed that on occasion prisoners had been kept in their underwear or, exceptionally, left naked in the cell (with a Luna blanket).

The delegation was of the opinion that the practice of keeping a prisoner naked in a cell can be considered to amount to degrading treatment and, in pursuance of Article 8, paragraph 5, of the Convention, requested the Maltese authorities to discontinue this practice immediately, indicating that prisoners at risk of suicide should instead benefit from clothing appropriate to their specific needs."

Furthermore, in the Report on the visit to Italy carried out from 14 to 26 September 2008 (see document no. CPT/Inf (2010) 12, §§ 107 and 108), concerning the psychiatric care, the CPT made the following observations:

“Further, in particular at Brescia and Cagliari Prisons the delegation observed serious problems in the handling of prisoners with severe psychiatric disorders or acute episodes of agitation. Delays often arose when arranging transfers to psychiatric establishments (such as an OPG or a psychiatric service in a general hospital - SPDC). This led to very disturbed prisoners being placed in bare cells, sometimes for prolonged periods (as was observed at Cagliari); in some cases, the prisoners concerned were held in such cells while handcuffed (as was the case at Brescia) or stripped of their clothes (as was the case at Cagliari). Thus, acutely ill prisoners with psychiatric disorders did not receive adequate care and were subjected to treatment which can easily be considered as inhuman and degrading. It is all the more worrying that some of the prisoners concerned had allegedly been subjected to physical ill-treatment by staff.

...

In the light of the above, the CPT recommends that urgent steps be taken to review the provision of psychiatric care in the establishments visited. In particular, steps should be taken to:

- increase the presence of psychiatrists and ensure that prisoners suffering from severe disturbances are transferred without delay to an appropriate psychiatric establishment (if necessary a civil psychiatric institution);

- provide suicide-proof clothing for use in appropriate circumstances;

- ensure that patients are not handcuffed inside a cell."

In the Report on the visit to Ireland carried out from 25 January to 5 February 2010 (see document no. CPT/Inf (2011) 3, §§ 79-82), concerning the use of special observation cells, the CPT made the following observations (footnotes omitted):

“According to Rule 64 of the Prison Rules 2007, a prisoner shall be accommodated in a special observation cell only if “it is necessary to prevent the prisoner from causing imminent injury to himself or herself, or others and all other less restrictive methods of control have been or would, in the opinion of the Governor, be inadequate in the circumstances". Placement in such a cell should not exceed 24 hours unless the Governor receives authorisation from the Director General of Prisons to extend the placement for a maximum of four further periods of 24 hours.

Paragraph 8 of Rule 64 states that the Governor may require a prisoner’s clothing to be removed prior to placement if it is considered that “items or parts of prisoner’s clothing may be used by the prisoner to harm himself or herself, or others, or to cause significant damage to property". However, paragraph 9 states that no prisoner should be left unclothed. Also, a prisoner placed in a special observation cell should be visited at least daily by the Governor and by the doctor.

...

In the course of the 2010 visit, the CPT’s delegation was deeply concerned by the situation of prisoners placed in special observation cells, which resulted in it making an immediate observation (see paragraph 6 above). To begin with, prisoners who had been placed in a special observation cell complained of the cold temperature and the delegation observed for itself the cells were generally cold (for example, the special observation cell in B Wing of Midlands Prison measured 12oC at the time of the visit). It should be noted that in most instances an inmate’s clothes were removed and that only one, maybe two, small blankets were issued; at times, an inmate was permitted to keep his underwear.

Prison Rule 64 is designed to enable management to remove a prisoner in an emergency to a cell where he or she will be safe and can be closely observed by staff. However, in the prisons visited, inmates were being placed in special observation cells not only in such situations but also for accommodation, disciplinary and good order purposes; further, regardless of the reason for the placement, prisoners were in most cases being subjected to the same procedures.

In a number of instances documented by the CPT’s delegation, prisoners judged to have disobeyed a legitimate order or who were being refractory, were transferred to a special observation cell, sometimes using control and restraint measures. On each occasion the prisoner’s clothing was removed; in many instances, it was apparently either ripped off or cut off, while the inmate was restrained lying prostrate on the floor of the cell. Other than being provided with a rip-proof blanket or poncho, these prisoners were in each instance kept naked (apart from prison-issue underpants) in the special observation cell for 24 hours or longer, they were not offered outdoor exercise or provided with any reading material or permitted to watch television. Such placement could not be described as other than for the purpose of punishment.

...

If a prisoner is placed in a special observation cell for medical reasons, rip-proof clothing should only be provided where necessary (e.g. in cases of self-harm but not for someone who initiates a hunger-strike). Such a placement and its continuation should only be made upon the authorisation of the medical doctor, when all other measures are inadequate; and the removal of clothes should follow an individual risk assessment, and be authorised by the doctor. Further, the doctor should attend prisoners placed in observation on a daily basis as required by the Prison Rules 2007 (see also section e. below) and record his findings; this was often not the case in most of the prisons visited, notably at Cork Prison. Likewise, the standard 15 minute observation by prison officers of persons placed in a special observation cell should be clearly recorded in the register.

Where there is a need for a disruptive or violent prisoner to be rapidly transferred to a special observation cell, the person concerned should only be kept in such a cell until such time as he has calmed down, whereupon he should be placed in an ordinary cell and, if appropriate, managed through the disciplinary process or Rule 62 governing removal from association. Further, the prisoner’s clothing should not be removed unless this is found to be justified following an individual risk assessment."

THE LAW

I. ALLEGED VIOLATION OF ARTICLE 2 OF THE CONVENTION

91. The first sentence of Article 2 of the Convention provides:

“1. Everyone’s right to life shall be protected by law."

92. The applicant complained under Article 2 that the authorities were responsible for his son’s death and/or that they failed to protect his life. He also complained that the investigation into his son’s death had not been adequate or effective, as required by the procedural obligation imposed by that Article.

A. Submissions of the parties

1. The applicant

93. The applicant alleged, without more, that his son was killed by the prison authorities. He also alleged that, if his son had indeed committed suicide, it was the fault of the prison authorities who had failed to protect him: his son had been beaten by other inmates; he should not have been placed in solitary confinement and the disciplinary proceedings against him were a set-up manufactured by the prison authorities. He also claimed his son’s medication was too strong.

94. The applicant further argued that the circumstances of his son’s death were neither properly investigated nor established. There were discrepancies between the report of the investigating judge and the autopsy report (as to the time JM’s body was discovered) and between the prison guard’s statement and the time of death established by the autopsy (paragraphs 16, 18 and 20 above). He also claimed that the prison authorities had refused to give him the CCTV tape recordings of his son’s cell.

2. The Government

95. The Government argued that the authoritites could not have been aware that JM was a suicide risk. He had no history of mental health problems or of suicidal tendencies. Upon his arrest, he was examined by the prison doctor and was thereafter under constant medical care by the same doctor. JM had never shown any sign of mental distress that could be interpreted as alarming. The applicant had not indicated in his submissions that his son had suffered from mental illness and none of his relatives, who visited him in prison, including the applicant, had alerted the authorities to any unusual or worrying behaviour. Furthermore, solitary confinement could not have adversely affected his mental state because he was not in total isolation: he had contacts with the prison staff, was visited regularly by the prison doctor and had one-hour daily exercise together with other inmates who were also placed in solitary confinement. He also had contact with the outside world through letters.

96. The Government further maintained that JM had never complained about his treatment in prison. The applicant’s claim that his son was the only one placed in solitary confinement after the disciplinary proceedings was untrue: all inmates who attempted to escape were punished in the same manner. Copies of the relevant decisions were submitted.

97. The Government submitted that the investigation into JM’s death met the Convention requirement of effectiveness. The decision to discontinue the proceedings had been based on an objective, impartial and comprehensive analysis of all the evidence. As regards the discrepancy between the prison guard’s statement and the time of death established in the autopsy report (paragraphs 18 and 20 above), the Government submitted that it did not undermine the findings of the autopsy because the forensic expert’s task was not to establish the precise minute of JM’s death (that was not the focus of the investigation) but rather to determine the cause of his death. Furthermore, the inconsistency could simply have been the result of a mistake.

98. The Government also submitted that the investigation fulfilled the condition of public scrutiny: the applicant was in constant contact with the investigators; he had been informed in a timely manner about his son’s death; he had full access to documents in the file; and he was informed of the public prosecutor’s decision not to initiate criminal proceedings as well as of the courts’ decisions.

B. The Court’s assessment

1. Admissibility

99. The Court notes that the application is not manifestly ill-founded within the meaning of Article 35 § 3 (a) of the Convention and that it is not inadmissible on any other grounds. It must therefore be declared admissible.

2. Merits

(a) The substantive protection

i. The cause of death: the alleged involvement of State agents in JM’s death

100. The Court reiterates that Article 2, which safeguards the right to life and sets out the circumstances when deprivation of life may be justified, ranks as one of the most fundamental provisions in the Convention, from which no derogation is permitted. In the light of the importance of the protection afforded by Article 2, the Court must subject deprivation of life to the most careful scrutiny, taking into consideration not only the actions of State agents but also all the surrounding circumstances (see, among other authorities, McCann and Others v. the United Kingdom, 27 September 1995, §§ 146-47, Series A no. 324).

101. The applicant alleged that his son was killed by the prison authorities but did not develop this argument at all. The Court observes that voluminous investigation documents were unanimous as to the cause of JM’s death. The applicant merely reiterated his allegations from the criminal complaint. However, this remains a vague and undeveloped submission, in respect of which the case-file, including the domestic investigation, reveals no sufficient elements. The Court will thus proceed on the basis of a suicide.

102. In such circumstances, the Court finds that the applicant has not substantiated any violation of the substantive limb of Article 2 of the Convention.

ii. Failure of the State to protect JM’s life

103. The Court reiterates that the first sentence of Article 2 § 1 enjoins the State not only to refrain from the intentional and unlawful taking of life, but also to take appropriate steps to safeguard the lives of those within its jurisdiction (see L.C.B. v. the United Kingdom, judgment of 9 June 1998, § 36, Reports 1998-III). In the context of prisoners, the Court has had previous occasion to emphasise that persons in custody are in a vulnerable position and that the authorities are under a duty to protect them. It is incumbent on the State to account for any injuries suffered in custody, which obligation is particularly stringent when an individual dies (see, for example, Salman v. Turkey [GC], no. 21986/93, § 99, ECHR 2000-VII).

104. Bearing in mind the difficulties in policing modern societies, the unpredictability of human conduct and the operational choices which must be made in terms of priorities and resources, the scope of the positive obligation must be interpreted in a way which does not impose an impossible or disproportionate burden on the authorities. Accordingly, not every claimed risk to life can entail for the authorities a Convention requirement to take operational measures to prevent that risk from materialising. For a positive obligation to arise regarding a prisoner with suicidal tendencies, it must be established that the authorities knew, or ought to have known at the time, of the existence of a real and immediate risk to the life of an identified individual and, if so, that they failed to take measures within the scope of their powers which, judged reasonably, might have been expected to avoid that risk (see Keenan v. the United Kingdom, no. 27229/95, §§ 89 and 92, ECHR 2001-III).

105. The Court has recognised that the prison authorities must discharge their duties in a manner compatible with the rights and freedoms of the individual prisoner concerned. There are general measures and precautions which ought to be available to diminish the opportunities for self-harm, without infringing personal autonomy. Whether any more stringent measures are necessary in respect of a prisoner and whether it is reasonable to apply them will depend on the circumstances of the case (see Keenan, cited above, § 91).

106. In the light of the above, the Court will examine whether the authorities knew or ought to have known that JM posed a real and immediate risk of suicide and, if so, whether they did all that could reasonably have been expected of them to prevent that risk.

107. The Court notes that JM did not have any known history of mental health problems or suicidal tendencies (compare Keenan, cited above, §§ 94 and 95). All the time during imprisonment he acted in a normal fashion, showing no particular signs of physical or mental distress. He had constant access to medical assistance, was always examined by the same prison doctor and had contact with other prison officers and inmates, none of whom ever reported anything unusual in his behaviour. JM’s medical record shows that he complained of insomnia and mild anxiety for which he was treated. On the morning of the day he killed himself, he was seen by the prison doctor and two other prison officers (paragraph 15 above). According to their statements given during the investigation, there was nothing strange in his demeanour. Neither did JM’s relatives ever alert the prison authorities to any risk of suicide. For these reasons, the Court does not find that the authorities could have reasonably foreseen JM’s decision to hang himself.

The Court recalls at this point that the CPT has recommended that persons identified as a suicide risk should be subject to special precautions. In particular, they should not be placed alone in a cell with easy access to means of killing themselves, such as, cell window bars, broken glass, belts or ties (see the CPT Standards, cited above). Furthermore, suicide-proof clothing should be used in appropriate circumstances, such as in the case of mentally-ill prisoners and prisoners who were placed in suicide watch cells after having attempted to commit suicide or after displaying auto-aggressive behaviour (see the Reports in the “Relevant domestic law and international practice" above). However, it is clear from the circumstances of the present case that JM’s mental state during imprisonment had never called for such special protective measures.

108. As regards the applicant’s complaint that the authorities failed to protect his son from being beaten by other inmates, the Court notes that JM’s medical file indicates that, during the examination on 21 September 2007, the prison doctor discovered three-day old bruises on his left shoulder, shoulder blades and right upper arm (paragraph 10 above). However, JM refused to reveal the origin of the bruises or to submit a formal complaint to the prison authorities. In these circumstances, the Court finds it unreasonable to consider that prison authorities failed to take necessary measures to protect the applicant’s son.

109. Furthermore, as regards the applicant’s claim that his son’s medical treatment was inadequate, the Court notes that JM was prescribed sedatives for insomnia and mild anxiety. He never raised any serious mental health issue which could be considered to have required special psychiatric examination. Furthermore, he never complained about the quality of the medical assistance or the therapy received nor was he refused access to a specialist (compare Younger v. the United Kingdom (dec.), no. 57420/00, ECHR 2003-I). The Court finds no evidence that JM’s medical treatment was inadequate.

110. Lastly, as regards the applicant’s claim that his son was unjustly placed in solitary confinement following arbitrary disciplinary proceedings, the Court notes that other inmates involved in the escape attempt were punished in the same way (paragraph 12 above) and that the ordered disciplinary measure was prescribed by domestic law (paragraph 31 above).

111. Having regard to the above, the Court does not find any manifest omission on the part of the domestic authorities allowing a finding that the Serbian authorities failed to prevent a real and immediate risk of suicide or that they otherwise acted in a way incompatible with their positive obligations to guarantee the right to life.

Accordingly, there has been no violation of Article 2 of the Convention in this respect.

(b) The procedural protection: the investigation into JM’s death

112. The Court reiterates that whenever a detainee dies in suspicious circumstances, Article 2 requires the authorities to conduct an independent and impartial official investigation that satisfies certain minimum standards as to effectiveness (see, for example, Paul and Audrey Edwards v. the United Kingdom, no. 46477/99, §§ 69-73, ECHR 2002-II, and Trubnikov v. Russia, no. 49790/99, § 88, 5 July 2005). Thereby, the competent authorities must act with exemplary diligence and promptness and must of their own motion initiate investigations which would be capable of, firstly, ascertaining the circumstances in which the incident took place and any shortcomings in the operation of the regulatory system and, secondly, identifying the State officials or authorities involved. The nature and degree of scrutiny which satisfy the minimum threshold of effectiveness depend on the circumstances of each particular case. They must be assessed on the basis of all relevant facts and with regard to the practical realities of investigation work (see Koseva v. Bulgaria(dec.), no. 6414/02, 22 June 2010). Furthemore, the obligation to investigate is not one of result, but of means only.

113. The requirement of public scrutiny is also relevant in this context. The degree of public scrutiny required may well vary from case to case. In all cases, however, the next-of-kin of the victim must be involved in the procedure to the extent necessary to safeguard his or her legitimate interest (see, for example, McKerr v. the United Kingdom, no. 28883/95 , § 148, ECHR 2001-III).

114. The Court finds that a procedural obligation arose to investigate the circumstances of JM’s death. He was a prisoner under the care and responsibility of the authorities when he died as a result of what appeared to be a suicide (paragraph 43 above). The investigation was necessary to establish, firstly, the cause of death, and, secondly, once suicide was established, to examine whether the authorities were in any way responsible for failure to prevent it. That investigation had also to fulfil requirements set out above (paragraphs 54 and 55 above).

115. In the present case, the investigation was carried out by the investigating judge with the assistance of the police and later on by the public prosecutor. They were not connected to the prison authorities, either structurally or factually, so that the persons conducting the investigation were independent from the relevant personnel of the prison.

As to whether the investigation was prompt and expeditious, the Court observes that an on-site investigation was conducted immediately after the incident, including photographs of the scene and of the body. An autopsy was performed on the day of the death by a forensic expert (contrast Tepe v. Turkey, no. 27244/95, § 181, 9 May 2003). Furthermore, following the applicant’s criminal complaint the case was again examined by the public prosecutor, by the investigating judge and by the District Court and the Supreme Court of Serbia, within five months after JM’s death.

As regards thoroughness, the Court notes that police officers questioned a number of prison officers, including the prison doctor and the officers who discovered JM’s body. Furthermore, the autopsy report was detailed: it described both the internal and external features of JM’s body and took histopathological samples which were analysed in detail (contrast Tanlı v. Turkey, no. 26129/95, § 150, ECHR 2001-III (extracts)). It went on to clearly conclude as to suicide by hanging. It is true that certain facts in the autopsy report (the time of discovery of JM’s body and the time of death) did not match the report of the investigating judge and the prison guard’s statement (paragraphs 16, 18 and 20 above). However, while some effort should have been made to clarify these inconsistencies, the Court does not find this oversight sufficient to conclude that the investigation into JM’s death was sufficiently flawed as to undermine its effectiveness, since the precise time of death was not of crucial importance in the present case (contrast Velikova v. Bulgaria, no. 41488/98, § 79 in limine, ECHR 2000-VI). Moreover, the applicant could have but did not challenge the expert’s conclusions after he had received the autopsy report.

Furthermore, following the applicant’s criminal complaint, the police again questioned several prison officers and the prison warden also gave a statement to the public prosecutor. Once the public prosecutor decided not to prosecute and the applicant took over the prosecution, the investigating judge requested a new report from the prison authorities and gathered more evidence. However, having examined all documents, he considered that there were not enough elements for indictment and that the investigation should be discontinued. That conclusion was upheld by the District Court and by the Supreme Court of Serbia. This also shows that the applicant has been involved in the procedure to the extent necessary to safeguard his interest as a next-of-kin.

Finally, as regards the applicant’s allegation that the prison authorities refused to produce the CCTV recordings, the Court notes that such recordings were never made (paragraph 13 above).

116. In the light of the above, the Court concludes that there has been no violation of the procedural obligation of Article 2 of the Convention.

FOR THESE REASONS, THE COURT UNANIMOUSLY

1. Declares the application admissible;

2. Holds that there has been no violation of Article 2 of the Convention as regards the authorities’ positive obligation to protect the right to life;

3. Holds that there has been no violation of Article 2 of the Convention in respect of the respondent State’s obligation to conduct an effective investigation.

Done in English, and notified in writing on 22 January 2013, pursuant to Rule 77 §§ 2 and 3 of the Rules of Court.