McGlinchey i ostali protiv Ujedinjenog Kraljevstva

 EVROPSKI SUD ZA LJUDSKA PRAVA

DRUGO ODELJENJE

PREDMET McGLINCHEY I DRUGI PROTIV UJEDINJENOG KRALJEVSTVA

(predstavka br. 50390/99)

PRESUDA

Strazbur,

29. april 2003.

U predmetu McGlinchey i ostali protiv Ujedinjenog Kraljevstva, Evropski sud za ljudska prava (Drugo odjeljenje), koji je zasijedao u vijeću u sljedećem sastavu:

J.-P. Costa, predsjednik,
A. B. Baka,
Nicolas Bratza,
L. Loucaides,
C. Birsan
M. Ugrekhelidze,
A. Mularoni, sudije,
i T. L. Early, zamjenik sekretara Odjeljenja,

pošto je razmatrao predmet na zatvorenim sjednicama održanim 28. maja 2002. i 1. aprila 2003. godine, donosi sljedeću presudu, usvojenu poslednjeg od navedenih datuma:

POSTUPAK

1. Predmet je formiran na osnovu predstavke (br. 50390/99) protiv Ujedinjenog Kraljevstva Velike Britanije i Severne Irske, koju je, na osnovu člana 34 Konvencije za zaštitu ljudskih prava i osnovnih sloboda (u daljem tekstu „Konvencija“), Sudu podnijelo troje državljana Ujedinjenog Kraljevstva, Andrew George McGlinchey, Natalie Jane Best i Hilary Davenport (u daljem tekstu „podnosioci predstavke“), 17. juna 1999. godine.
2. Podnosioce predstavke, kojima je dodijeljena pravna pomoć, zastupao je K. Lomax, advokat iz Lidsa (Leeds). Vladu Ujedinjenog Kraljevstva (u daljem tekstu „Država“) zastupao je njen zastupnik, D. Walton, iz Ministarstva za spoljne poslove i Komonvelt iz Londona.
3. Podnosioci predstavke su konkretno istakli da je Judith McGlinchey, majka prva dva podnosioca predstavke i ćerka trećeg podnosioca, bila izložena nečovječnom i ponižavajućem postupanju u zatvoru prije nego što je umrla, a da oni za takvu pritužbu nijesu imali na raspolaganju nikakav djelotvoran pravni lijek.
4. Predstavka je dodijeljena Trećem odjeljenju Suda (pravilo 52, st. 1 Poslovnika Suda).
5. Sud je 1. novembra 2001. promijenio sastav svojih odjeljenja (pravilo 25, st. 1). Ovaj predmet dodijeljen je novoformiranom Drugom odjeljenju (pravilo 52, st. 1). U okviru ovog Odjeljenja vijeće koje će razmatrati predmet (čl. 27, st. 1 Konvencije) formirano je u skladu s pravilom 26, stav 1.
6. Vijeće je 28. maja 2002. donijelo odluku da je predstavka prihvatljiva.
7. Država je podnijela svoje napomene o meritumu (pravilo 59, st. 1), a podnosioci predstavke nijesu. Poslije konsultacija sa stranama u postupku, Vijeće je zaključilo da nije neophodna rasprava o meritumu (pravilo 59, st. 3 in fine).

ČINJENICE

I. OKOLNOSTI SLUČAJA

8. Podnosioci predstavke Andrew George McGlinchey i Natalie Jane Best, rođeni 1985, odnosno 1990. godine, djeca su Judith McGlinchey (rođene 1968. godine). Podnositeljka predstavke, Hilary Davenport, rođena 1945, majka je Judith McGlinchey.
9. Judith McGlinchey je umrla 3. januara 1999. godine u bolnici Pinderfilds (Pinderfields), u Vejkfildu (Wakefield), u Zapadnom Jorkširu (West Yorkshire), dok je kao osuđenica bila u nadležnosti Ministarstva unutrašnjih poslova Vlade Ujedinjenog Kraljevstva.
10. Judith McGlinchey je dugo bila intravenska zavisnica od heroina i imala je astmu, zbog čega je tokom prethodne godine šest puta primljena u bolnicu. Navodno je Judith McGlinchey, prije nego što je otišla u zatvor, rekla svojoj majci, koja sada vodi računa o njenoj djeci Andrewu i Natalie, da želi pomoć u rehabilitaciji da bi se oslobodila heroinske zavisnosti. Rekla je svom advokatu da je pokušala da se prijavi za dobijanje pomoći, ali da je bilo nemoguće zakazati termin bez pretjeranog odlaganja.
11. Nakon što je osuđena zbog krađe, Judith McGlinchey je 7. decembra 1998. Prekršajni sud u Lidsu izrekao kaznu od četiri mjeseca zatvora, iako je postojao alternativni predlog da joj se odredi uslovna kazna pod uslovom da se liječi od zavisnosti. Potom je smještena u zatvor Nju Hol (New Hall) u Vejkfildu. Svom advokatu je rekla da namjerava da iskoristi period u zatvoru kao priliku da se oslobodi svoje heroinske zavisnosti.
12. Na zdravstvenom pregledu koji je obavljen pošto je stigla u zatvor 7. decembra 1998. godine, zabilježeno je da Judith McGlinchey nije djelovala pretjerano povučeno, depresivno ili anksiozno. Imala je 50 kg. Žalila se na oticanje lijeve ruke, simptome odvikavanja od zavisnosti i na to da pati od teškog oblika astme, naročito prilikom odvikavanja, i zadržana je u zatvorskoj ambulanti da bi je pregledao ljekar. Isto veče Judith McGlinchey je telefonirala svojoj majci i žalila se na inficiranu ruku i astmu. Tokom noći, kada je primijećeno zviždanje („vizing“), dobila je inhalator. Dobila je i paracetamol.
13. Zatvorska medicinska dokumentacija pokazala je kasnije da se žalila na simptome odvikavanja i da je često povraćala. Dokumentacija se sastojala od kartona s redovnim nalazima o zdravstvenom stanju, tabele recepata i davanja ljekova i bilježaka sa procjenama medicinskog osoblja. Njen krvni pritisak, temperatura i puls provjeravani su svakodnevno.
14. Judith McGlinchey je 8. decembra pregledao dr K, zatvorski ljekar, koji je propisao antibiotike za njenu ruku, inhalatore za astmu i lijek, Lofexidine, za ublažavanje simptoma odvikavanja od heroina. U bilješkama medicinskog osoblja stoji da je bacila šolju čaja na drugi kraj ćelije, da je bila „zaključana tokom obuke“^[1] i da je tokom noći bila veoma bučna i zahtjevna. Lofexidine u podne nije dat. Podnosioci predstavke smatraju da je to bila kazna, dok Država tvrdi da je to urađeno na preporuku ljekara, zbog pada krvnog pritiska Judith McGlinchey. U bilješkama o lečenju se vidi da je tog jutra zdravstveni radnik pregledao Judith McGlinchey, a dokumentacija o davanju lekova, koju je potpisao dr K, pokazuje da je poslije izmjerenog krvnog pritiska od 80/60 naredna doza lijeka Lofexidine, u podne, bila izostavljena.
15. Dokumentacija pokazuje da je 9. decembra 1998. ona i dalje zahtjevala negu. Rečeno joj je da očisti svoju ćeliju prije obuke, što se odnosilo na redovno spremanje ćelije i u skladu je s uobičajenom praksom. Zabilježeno je da je odbila da to učini. Bila je zaključana dok je trajala obuka i odbila je svaki obrok. Uveče je zabilježeno da je imala 43 kg. Zabilježeno je da je povraćala tokom večeri i da se žalila na povraćanje tokom noći. Podsticana je da uzima tečnost i medicinsko osoblje joj je dalo dvije doze blagog lijeka protiv mučnine (magnezijum trisilikat).
16. Dr K. je kontrolisao njeno stanje 10. decembra 1998. Kako je kasnije rečeno u izjavi mrtvozorniku^[2] 4. januara 1999, njeni medicinski nalazi (temperatura, puls i krvni pritisak) ostali su zadovoljavajući. Nije izgledala dehidrirano – zabilježeno je da je njen jezik vlažan i čist – ali pošto se i dalje žalila na povraćanje dobila je injekciju s lijekom protiv povraćanja. Tokom noći se žalila dežurnoj sestri na proliv i grčeve u stomaku. Dobila je dozu magnezijum trisilikata zbog mučnine, ali je zabilježeno da to nije djelovalo u većoj mjeri.
17. Judith McGlinchey je 10. decembra 1998. plačući pozvala svoju majku, žaleći se da uprkos tome što je dobila injekciju i dalje neprestano povraća i da ne dobija nikakvu drugu medicinsku pomoć kako bi se skinula s droge. Rekla je da mora da čisti ono što je povratila i mislila je da će umrijeti. Država je izjavila da je u njenoj ćeliji postojao toalet do kog je mogla da dođe i da je praksa da medicinsko osoblje počisti ako povraćeni sadržaj bude na podu ili nekoj drugoj površini. Jedina osoba koja je bila među osobljem koje se brinulo o Judith McGlinchey, a koja je ostala u zatvorskoj službi i tamo je glavna medicinska sestra, koja je obavijestila Državu da se od zatvorenika ne bi tražilo da očiste ono što su sami povratili i da se ne sjeća da je od Judith McGlinchey traženo da to učini.
18. Zabilježeno je da 11. decembra 1998. nije povratila šolju čaja i čašu soka, ali da je povraćala tokom poslijepodneva i večeri. U 18.10 časova pronađena je kako puši u krevetu i kada su je pitali šta se dešava, odgovorila je: „ništa“. Idućeg dana je zabilježeno da je bila „pozitivna na opijate“.
19. Ljekar ju je pregledao 11. decembra 1998. Data joj je još jedna injekcija s ljekovima kako bi joj bili olakšani simptomi koje je imala. Ljekar je ustanovio da je njeno opšte stanje stabilno. U svojoj izjavi od 4. januara 1999. ljekar je naveo da je, poslije injekcije, ona bila u stanju da zadrži tečnost koju je tokom dana oralno uzimala, mada je uveče opet povraćala. Država je izjavila da je doktor provjeravao da li pokazuje znake dehidriranosti, ali da ih nije našao. To je potvrđeno i u dokazima koje je dr K. dostavio mrtvozorniku. U bilješkama stoji da je njen jezik bio vlažan i čist. U slučaju kada je osoba ozbiljno dehidrirana, on bi očekivao da ta osoba bude fizički veoma slaba i moguće je da ne bi mogla da ustane iz kreveta, da ima visok puls i nizak krvni pritisak i da se prilikom pregleda konstatuje da su oči upale, jezik suv i ispucao, usne usahle i koža usahla i tanka.
20. Dvanaestog decembra 1998. nastavila je da povraća i imala je proliv i abdominalne tegobe. Zabilježeno je da je imala 40 kg. Ništa nije jela. U bilješkama medicinskog osoblja navodi se da je provela bolju noć. Zapisano je: „Nastavlja da povremeno povraća? Ruka u grlu.“ U medicinskoj dokumentaciji navodi se da je primjećeno kako drži prste u grlu i povraća po svojoj ruci.
21. Prema onome što je upisano u bolnički dnevnik, 13. decembra 1998. nije se žalila na povraćanje niti je ono uočeno, osim dva puta početkom noći. Isto tako, navedeno je da je pojela malo hrane za večeru i da je u toku te noći imala duge periode spavanja. Tog dana nije ništa upisano u medicinsku dokumentaciju. Ljekar je u svojoj izjavi od 4. januara 1999. naveo da su 12. i 13. decembra njena temperatura, puls i krvni pritisak bili u okviru normalnih vrijednosti. Propisano je da se poslije injekcija oralno daju ljekovi protiv povraćanja (metoklopromid), i ti ljekovi su joj dati u četiri navrata između 10. i 12. decembra 1998. U svojoj izjavi mrtvozorniku, glavna medicinska sestra je izjavila da ljekovi nijesu dati 13. decembra jer je Judith McGlinchey prestala da povraća.
22. Međutim, u 8.30 časova 14. decembra 1998, u karton s redovnim nalazima o zdravstvenom stanju upisano je sljedeće:

„... išla da vidim zatvorenicu u ćeliji, kad je ustala iz kreveta srušila se na mene povraćajući sadržaj izgleda kao talog kafe. Postavila je na pod u položaj za oporavak i pozvala pomoć. Pacijentkinja nije odgovarala i djelovalo je da ima napad. Pozvana hitna pomoć (999). Povratila svijest, i dalje povraćala, dvije medicinske sestre su joj pomogle da se popne na krevet. Kiseonik dat na licu mjesta. Uzet EKG. Nije mogao biti izmjeren puls ni krvni pritisak. Nije bio moguć intravenski pristup zbog apscesa na rukama i prethodnog korišćenja droge. Najbliži rođaci pozvani telefonom u 9.15 na zahtjev Judith, nedostupni, sin treba da prenese poruku u roku od pola sata. Hitna pomoć je odvela u bolnicu. Hitna pomoć stigla u 8.45 i otišla u 8.53 u Opštu bolnicu u Pinderfildsu, u Vejkfildu.“

23. Zabilježeno je da je na njenom krevetu nađeno mnogo povraćenog sadržaja izgleda kao talog kafe (izmenjena krv u stomaku). Medicinska dokumentacija bolnice u Pinderfildsu pokazuje da je primljena u 9.18. Njena majka je otprilike u to vrijeme obavještena da je ona u bolnici i da je loše, ali da se stabilizovala. Zapisano je da je:

„... omamljena, ali pokretna i reaguje. Medicinska sestra me je obavijestila da je povećan broj bijelih krvnih zrnaca, uz abnormalnu funkciju bubrega i jetre ... moguća dijagnoza ... zloupotreba droge.“

24. Njena majka je kasnije saznala od medicinskog osoblja da je kosa Judith McGlinchey prilikom prijema bila ulijepljena sadržajem povraćanja.
25. Petnaestog decembra u 8.00 časova unijeta je sljedeća bilješka:

„.... Prebačena na Odjeljenje 7; Odjeljenje 7 kontaktirano u sred hitne situacije s njom, imala zastoj u radu srca, ali je reanimirana (sic) i sada dobija transfuziju krvi i [pravi se] prolaz za vazduh .......“

U 10.30 časova:

„... Odjeljenje 7 zvalo da pita da li je rodbina obavještena o pogoršanju, oni su sada s njom, za pola sata će izvršiti novu procjenu i ukoliko nema poboljšanja isključiće vještačko disanje“.

26. Bolnica je obavjestila porodicu da je Judith McGlinchey u kritičnom stanju i da je možda pretrpjela moždano oštećenje zbog prestanka rada srca. Njena jetra i bubrezi su otkazivali i nijesu mogli da je stabilizuju. Ventilirana je ručno, jer na Odjeljenju intenzivne njege nije bilo kreveta. Ljekari su rekli da će obustaviti ljekove kako bi vidjeli da li dolazi k sebi i sama diše i, ukoliko to nije slučaj, ostaviti je. Pozvan je rimokatolički sveštenik. Porodici je savjetovano da se oprosti od Judith McGlinchey, što je i učinila. Ona se potom malo oporavila i u 19.15h je premještena u Kraljevsku ambulantu u Bredfordu (Bradford), gdje je bio na raspolaganju krevet na Odjeljenju intenzivne njege. Na tom odjeljenju je bila stabilna, mada je bila priključena na aparate za održavanje života i bila pod jakim sedativima.
27. Šesnaestog decembra 1998. u 6.45 časova stanje Judith McGlinchey zabilježeno je kao stabilno, ali kritično. U 13.00 časova ocjenjeno je da su njeni izgledi veoma slabi. Do 14.00 časova 18. decembra 1998. njeno stanje se malo popravilo. Ostala je priključena na aparat za vještačko disanje, iako je tada obustavljena sedacija. Povremeno se trzala i izgledalo je da se lagano budi. U toku noći 23. decembra 1998. otvorila je oči i reagovala na svijetlo, iako skeniranje mozga nije pokazalo nikakvu aktivnost.
28. Dvadeset sedmog decembra 1998. Judith McGlinchey premještena je u Opštu bolnicu u Pinderfildsu na odjeljenje poluintenzivne njege i odatle na Odjeljenje 7. Trideset prvog decembra zabilježeno je da ona, iako su joj oči otvorene, i dalje ne reaguje i da je u kritičnom stanju. Drugog januara 1999. njena majka je došla u posjetu s decom. Njene oči bile su otvorene, ali je imala tamno žutu boju i trzala se na način koji se povezuje s oštećenjem mozga.
29. Trećeg januara 1999. bolnica je savjetovala porodici da odmah dođe u bolnicu. U zatvorskoj medicinskoj dokumentaciji navodi se da je Judith McGlinchey umrla u 13.30 časova.
30. U izvještaju s autopsije obavljene 4. januara 1999, bilježi se da je Judith McGlinchey imala 41 kg. U izvještaju se navodi da, iako povraćanje može biti jedan od simptoma odvikavanja od heroina, uzrok povraćanja podnosioca nije nikad u potpunosti ustanovljen. Epizode teškog povraćanja mogle su da izazovu rascjepe u gornjem gastro-intestinalnom traktu („Mallory-Weissov rascjep“), mada bi to najvjerovatnije zaraslo do vremena kad je umrla. To je bio najvjerovatniji uzrok krvarenja u želucu koje je za rezultat moglo imati povraćeni sadržaj izgleda kao talog kafe. Ako je izgubila značajne količine krvi, usljed čega bi bila anemična, to je moglo da izazove srčani napad. Srčani napad je izazvao hipoksično oštećenje mozga i otkazivanje većeg broja organa s neizbježnim fatalnim ishodom.
31. U pismu od 18. januara 1999, mrtvozornik je obavijestio porodicu da će se održati saslušanje pred porotom.^[3] Tokom saslušanja, koje je održano 6. decembra, iskaze su dali dr K, zatvorski ljekar, sestra N, glavna medicinska sestra u zatvoru, sudskomedicinski vještak koji je izvršio obdukciju, tri konsultanta iz bolnica u Pinderfildsu i Bredfordu koji su bili uključeni u liječenje Judith McGlinchey i treći podnosilac predstavke, majka Judith McGlinchey. Nju je tokom postupka zastupao advokat koji je u njeno ime postavljao pitanja svjedocima.
32. Tokom davanja iskaza ispostavilo se da su vage koje su korišćene da bi se obavilo mjerenje Judith McGlinchey u zatvoru bile neprecizne i neusaglašene, pri čemu su one koje su korišćene prilikom prijema pokazivale dvije ili tri funte razlike u odnosu na one koje su potom korišćene u zatvorskoj ambulanti. Dr K. je objasnio da zbog te razlike pridaje veći značaj svojim kliničkim zapažanjima o posljedicama mogućeg gubitka težine Judith McGlinchey, ali da je bio svjestan mogućeg problema i da je dao uputstva da se njena težina prati. Bez obzira na antibiotike koji su propisani za njenu septičnu ruku, takođe je ukazano da joj oni danima nijesu davani – od dvadeset doza koje je trebalo da primi tokom pet dana, primila je šesnaest. Glavna medicinska sestra, sestra N, nije mogla da objasni zašto je došlo do tih propusta, ali je sugerisala da je medicinska sestra mogla zaboraviti da u medicinski karton upiše da su doze date.
33. I sestra N. i dr K. su u iskazima izjavili da Judith McGlinchey nije pokazivala kliničku sliku teškog bolesnika tokom ovog perioda, navodeći da je ona ustajala i kretala se, i da se družila s ostalima. Dr K. je rekao da su njeni simptomi postajali slabiji i da s obzirom na njen krvni pritisak, temperaturu, puls i opšte stanje on nije bio zabrinut da je ona ozbiljno bolesna ili da postoji bilo kakva potreba da bude primljena u neku bolnicu van zatvora. Ispostavilo se da dr K. nije radio u zatvoru vikendom, pa 12. i 13. decembra 1998. nije bio prisutan prije nego što je Judith McGlinchey kolabirala. Ljekar koji ne radi puno radno vrijeme dolazio je subotom ujutro, pa je zatvor, u slučaju potrebe za ljekarom, zavisio od dolaska ljekara po pozivu. To je objašnjenje zašto nije bilo nikakve bilješke u dokumentaciji za 13. decembar 1998. Sestra N. je objasnila da se bolnički zapis od 8. decembra u kome se kaže da je Judith McGlinchey „zaključana tokom obuke“ odnosi na rutinski postupak, koji podrazumijeva da zatvorenici koji ne pohađaju časove obuke za to vrijeme budu zatvoreni u svojim ćelijama.
34. Troje konsultanata koji su liječili Judith McGlinchey u bolnici takođe su dali iskaze o njenom stanju po prijemu i o kasnijem pogoršanju. Oni nijesu mogli sa sigurnošću da kažu šta je uzrokovalo njeno kolabiranje ili krvarenje u želucu. Dr Tobin je smatrao da je bila dehidrirana prilikom dolaska u bolnicu, ali da zbog njenog poremećenog stanja nije mogao da plasira centralni venski kateter koji bi omogućio da se izvrši precizna analiza. Tokom ispitivanja on je izjavio da su znaci koji su upućivali na dehidrataciju mogli takođe biti uzrokovani svježim krvarenjem, ali ne jednom epizodom povraćanja sadržaja koji izgleda kao talog kafe.
35. U završnoj riječi pred porotom mrtvozornik je dokaze sumirao na sljedeći način:

„... prvog dana Judith je primljena u zatvorsku ambulantu ... pregledao ju je ljekar, [dr K.], drugog dana, 8. decembra. O pregledu je sačinio bilješku. I dalje je zadržana u zatvorskoj ambulanti, ali joj je tokom nedjelje postalo lošije. Čuli ste dokaze o činjenici da je koristila heroin i bilo je poznato da u slučaju da se odvikava od heroina može doći do pojave nekih neprijatnih simptoma ... ti simptomi mogu biti, na primjer, proliv i povraćanje, mogući grčevi u želucu, poremećaj spavanja i tome slično, i zapravo su informacije koje je Judith davala svojoj majci kada je prvi put pozvala stvorile kod vas sliku da je znala da je pred njom vjerovatno težak put, ali da je spremna da to podnese.

Svakako je tokom cijele nedjelje .... podrobno dokumentovano da je Judith intenzivno povraćala. Iako je zbog toga povremeno dobijala ljekove, oni su djelovali samo veoma kratko vrijeme i pošteno je reći da je od sredine nedjelje pa nadalje ona povraćala u nekom trenutku svakog dana. Pomenuta je i činjenica da je imala proliv i da, opšte uzev, nije bila dobro.

Njena uhranjenost nije bila na odgovarajućem nivou, i mada je imala tečnosti za piće na raspolaganju, nije bilo načina da se prati koliko je tečnosti unosila. Nije bilo moguće pratiti da li je stvarno pila pa povraćala, ili uopšte nije pila. Nije bilo pokušaja da se mjeri tečnost tokom te nedelje i njeno povraćanje se zapravo pojačavalo i u određenim situacijama je opisano kao obilno povraćanje. U bilješkama piše „povraćanje +++“, što znači prilično mnogo, i mada ju je svaki dan obilazilo medicinsko osoblje, kao i ljekar u nekoliko navrata, medicinsko osoblje u zatvoru Nju Hol je sve vrijeme imalo utisak da Judith ne pokazuje znake dehidriranosti. Drugim riječima, nije bilo gubitka tečnosti i [dr K.] je u svom iskazu objasnio svoje nalaze i činjenicu da nije mogao vidjeti nikakav pravi dokaz da je dehidrirala u to vrijeme i smatrao je čak i poslije svega da nije bilo potrebe da ona bude primljena u bolnicu.

Skoro nedjelju dana po prijemu [u zatvor], određenog jutra, kad se probudila... ona je bukvalno izgubila svijest u prisustvu bolničkog osoblja i povraćala je veliku količinu .... sadržaja izgleda kao talog kafe...

Tokom davanja iskaza bilo je riječi o tome ... da li je kod Judith u to vrijeme došlo do prestanka rada srca. U stvari, svi doktori koji su je potom pregledali ... smatrali su da to vjerovatno nije bio slučaj, iako je svakako kolabirala i mada je moguće da je usljed toga izgubila značajnu količinu krvi. U to konkretno vrijeme nije bilo dokaza da je srce prestalo da radi.

Hitna pomoć ju je prevezla u bolnicu u Pinderfildsu ... gdje je odmah stavljena pod nadzor dr Tobina... Njegova radna dijagnoza u to vrijeme bila je da je Judith mogla imati određeni stepen otkazivanja jetre i da je takođe moglo biti određenog... krvarenja iz gornjeg gastro-intestinalnog trakta, jednjaka ... s obzirom na činjenicu da je povraćala sadržaj izgleda kao talog kafe.

Dr Naomi Carter, patolog... svjedočila je da je našla neke ostatke u Judithinom želucu koji su zaista mogli da liče na krv ili izmenjenu krv ... veoma se trudila da objasni da nije mogla da nađe nikakav izvor krvarenja u Judithinim unutrašnjim organima ... jedan mogući vjerovatni uzrok krvarenja koji se pokazao u povraćenom sadržaju koji je izgledao kao talog kafe bio je da je nagon za povraćanjem koji je postojao... mogao uzrokovati mali rascjep na njenom jednjaku na mjestu gdje se spaja sa želucem ili alternativno na sluzokoži samog želuca ... to je medicinsko stanje poznato kao Mallory-Weissov rascjep, ali ona nije mogla da nađe dokaz da je to bio slučaj. Prema njenom mišljenju, moguće je da je ovaj mali rascjep zarastao do trenutka kad je ona vidjela Judithino tijelo, što se očigledno desilo nekoliko dana kasnije. To je jedino objašnjenje zašto je došlo do bilo kakvog krvarenja... Opravdano je pridavati značaj tom krvarenju jer je ono vrlo vjerovatno dovelo do toga ... da je Judith izgubila određenu količinu krvi, što bi značilo da je njeno srce moralo snažnije da radi kako bi to prevazišlo i kada je bila u bolnici u Pinderfildsu svakako je bila izuzetno loše.

Dr Tobin je smatrao da je imao osjećaj da je Judith zapravo dehidrirala, ali to nije mogao konkretno da dokaže jer, sjetićete se, prema iskazu dr Tobina, on nije imao mogućnosti da uvede centralni venski kateter. Da je to mogao da uradi, bilo bi moguće i da ga koristi kao dijagnostičko sredstvo ... svakako je dr Tobin smatrao da je bilo indicija da je Judith dehidrirala, bez obzira na to što medicinsko osoblje u Nju Holu, kako je nedjelja odmicala, nije smatralo da je to bilo u pitanju.

Ujutru, 15. decembra, ... Judith je nažalost doživjela prestanak rada srca i smatralo se da je zbog toga ostala bez kiseonika i ... da je došlo do nedostatka kiseonika u njenom mozgu, što je uzrokovalo ono što se zove hipoksično oštećenje mozga.

... Obdukcioni nalaz ... je objasnio uzrok smrti i dr Carter je mogla da potvrdi da je uzrok smrti hipoksično oštećenje mozga, nedostatak kiseonika u mozgu uzrokovan prestankom rada srca, za koji je dr Carter smatrala da je uzrokovan krvarenjem u gornjem gastro-intestinalnom traktu do kog je došlo iz neutvrđenih razloga ...“

36. Mrtvozornik je pozvao porotu da donese odluku da je smrt nastupila usljed prirodnih uzroka ili da konstatuje smrt bez navođenja uzroka. Porota je jednoglasno odlučila da konstatuje smrt bez navođenja uzroka.
37. Trima podnosiocima predstavke dodijeljena je pravna pomoć kako bi iskoristili domaće pravne ljekove za naknadu štete. Njihovi advokati su 12. februara 1999. javnom pravobraniocu (Treasury Solicitor) poslali dopis kojim su zahtjevali uvid u medicinsku i zatvorsku dokumentaciju, imajući u vidu zahtjev za naknadu štete zbog smrti Judith McGlinchey.
38. U izvještaju od 13. septembra 2000, ljekar koga su podnosioci predstavke konsultovali izjavio je, između ostalog, i sljedeće:

„Smatram da ponovljeno povraćanje može biti simptom odvikavanja od heroina i mada nemam nikakvo lično iskustvo u radu s ljudima koji su podvrgnuti programu detoksikacije, svakako ne bih bio zadovoljan da tretiram nekoga ko povraća u više navrata, a da ne koristim intravenske tečnosti, intravensko davanje ljekova protiv povraćanja i mogućnost da često pratim biohemijske nalaze.

... Judith je bila ozbiljno pothranjena.

Njena opšta loša uhranjenost skoro sigurno je bila dugotrajna, i vjerovatno je bila povezana s heroinskom zavisnošću, i svaki produženi period povraćanja, bez obzira na uzrok, vjerovatno bi vrlo brzo izazvao težak poremećaj biohemijskih nalaza. Sem poremećaja elektrolita i dehidratacije, ona je vrlo vjerovatno imala teškoća da održi odgovarajući nivo šećera u krvi, pošto nije imala nikakve rezerve u obliku pohranjenih ugljeno-hidratnih supstanci u tijelu koje bi mogle biti iskorišćene kada nije bila u mogućnosti da apsorbuje odgovarajuće hranljive materije iz svog gastro-intestinalnog sistema s obzirom na njeno stalno povraćanje.

U takvim okolnostima može doći do začaranog kruga. Nizak nivo šećera u krvi sam po sebi može izazvati dodatne mučnine i povraćanje. Veći broj metaboličkih procesa može biti poremećen. Osoba može postati razdražljiva. Nivo svijesti može biti ozbiljno smanjen i čak može nastupiti koma.

Intravenski pristup često je veoma otežan kada je riječ o intravenskim uživaocima droge, čak i za kliničare kao što su anesteziolozi koji rutinski plasiraju igle. Vjerovatno bi bili potrebni centralni venski kateteri. To su posebni dugi kateteri, često s više od jednog lumena, koji se uvlače u velike krvne sudove koji su blizu srca. Ne bih očekivao da prosječni medicinski radnik u zatvoru bude izvježban da plasira takav kateter.

Poželjno je da ti kateteri budu plasirani u bolnici, od strane osoblja koje posjeduje neophodne vještine. Nakon plasiranja, da li su ispravno postavljeni ... treba da bude provjereno rentgenskim snimkom prije nego što se koriste za davanje ljekova i tečnosti. Kada su plasirani, njihovo održavanje zahtjeva profesionalno bolničko osoblje koje održava aseptične uslove.

Sklon sam da uznemirenost i očigledan nedostatak saradnje koje je ispoljavala Judith nakon prijema ... i prije nego što je drugi put kolabirala, pripišem cerebralnoj iritaciji. Cerebralna iritacija često se uočava nakon perioda cerebralne hipoksije. Naravno, određena cerebralna hipoksija vjerovatno je nastupila u vrijeme kad je kolabirala [u zatvoru] i nastavljena je do vremena kada je bila u toku reanimacija u Pinderfildsu ...

Krvarenje koje je nastupilo nakon perioda upornog i snažnog povraćanja svakako je moglo biti uzrokovano Mallory-Weissovim rascjepom kako se sugeriše ... u izveštaju o autopsiji.

I da je Judith ranije primljena u bolnicu, moglo je ipak biti teško da se kontroliše povraćanje i, s obzirom na njeno loše opšte stanje i lošu uhranjenost, ukoliko je uzrok krvarenja bio Mallory-Weissov rascjep, do toga je ipak moglo doći, ali ne bi bila u toj meri dehidrirana i/ili biohemijski poremećena, i posljedice takvog događaja bi vjerovatno bile manje ozbiljne.

Alternativno, da je njeno povraćanje bilo stavljeno pod kontrolu u nekoj ranijoj fazi, kasniji žalosni slijed događaja mogao je možda biti spriječen.“

39. U mišljenju koje je dao 30. oktobra 2000, zastupnik je podnosiocima predstavke u svijetlu ovog medicinskog izvještaja rekao da nije bilo dovoljno dokaza da se uspostavi neophodna uzročna veza između smrti Judith McGlinchey i navodnog nemarnog postupanja prema njoj u zatvoru. Oni nijesu pokušali da ostvare svoje zahtjeve koji proističu iz nemarnog postupanja.

II. RELEVANTNO DOMAĆE PRAVO

40. Osoba koja pretrpi povredu, fizičku ili psihijatrijsku, usljed nemara druge osobe, može podnijeti tužbu za naknadu štete za tu povredu. Pogoršanje postojećeg stanja predstavlja takvu povredu. Uzrujanost i duševna bol koji su posljedica nemara, u slučaju kada nema fizičke ili psihijatrijske štete ili pogoršanja ne daju tužiocu pravo na naknadu štete. Svaka tužba zbog povrede lica koju može podnijeti živa osoba može se podnijeti i poslije njene smrti u korist njene imovine.
41. Zahtjevi koji proističu iz činjenice da je smrt nastupila usljed nemara podnose se u skladu sa Zakonom o fatalnim nesrećama iz 1976. ili Zakonom o pravnoj reformi (Razne odredbe) iz 1934. Prvi omogućuje onima koji su bili finansijski zavisni od preminulog da dobiju naknadu štete zbog gubitka izdržavanja. Šema prema Zakonu iz 1976. je kompenzatorna i sem iznosa od 7.500 funti sterlinga koji se daje kao naknada za gubitak bliske osobe supružniku preminulog ili roditelju preminulog djeteta koje je u vrijeme smrti bilo mlađe od 18 godina, naknada štete se dodjeljuje tako da odražava gubitak finansijske podrške. Drugi zakon omogućuje dobijanje naknade štete u ime imovine preminulog, i može obuhvatiti bilo koje pravo na tužbu koje je preminulo lice imalo u vrijeme smrti, kao i troškove sahrane.

PRAVO

I.   NAVODNA POVREDA ČLANA 3 KONVENCIJE

42. Član 3 Konvencije glasi:

„Niko ne smije biti podvrgnut mučenju, ili nečovječnom ili ponižavajućem postupanju ili kažnjavanju.“

A. Podnesci strana u postupku

43. Podnosioci predstavke žalili su se da su zatvorske vlasti postupale prema Judith McGlinchey nečovječno i ponižavajuće tokom vremena koje je ona provela u zatvoru. Oni su tvrdili da su zatvorske vlasti propustile da joj daju ljekove za astmu i da joj nijesu dati lekovi za njeno odvikavanje od heroina. Jednom prilikom zatvorske vlasti su namjerno propustile da joj daju injekciju, što je bila kazna za njeno loše ponašanje. Zatvorske vlasti su takođe dozvolile da dehidrira i nepotrebno povraća i neopravdano su odložile njeno prebacivanje u civilnu bolnicu, gdje je mogla da dobije stručni tretman. Bila je prinuđena da čisti povraćeni sadržaj u svojoj ćeliji i ostavljena je da leži u onome što je povratila. Skrenuli su pažnju na ranjivost Judith McGlinchey, na period u kome je patila od ozbiljnih simptoma i na činjenicu da nije bila zatvorenik kod koga je postojao veliki bezbjednosni rizik.
44. Država je tvrdila da je Judith McGlinchey dobila odgovarajuće liječenje za simptome odvikavanja i da je prebačena u bolnicu čim je postalo jasno da njeno stanje zahtjeva intenzivniji medicinski tretman od onog koji je u zatvoru mogao da bude obezbjeđen. Naročito je istaknuto da je dobila lijek protiv povraćanja koji joj je, u skladu s uputstvima zatvorskog ljekara, davan putem injekcija u više navrata. Kada ga nije dobila 8. decembra 1998. to je bilo na osnovu uputstva ljekara, zbog pada krvnog pritiska Judith McGlinchey. Nema dokaza da je ostavljena da sama očisti ono što je povratila, a praksa je da medicinsko osoblje reguliše sve takve situacije. Mada je zapaženo da je bila ulijepljena povraćenim sadržajem kada je stigla u bolnicu, to je objašnjeno brzinom koja je bila neophodna da bi bila hitno dopremljena u bolnicu kada je kolabirala, a ne namjernim odbijanjem osoblja da je očisti.

B. Ocjena Suda

1. Opšta načela

45. Sud ponovo ističe da zlostavljanje mora dostići minimalni nivo ozbiljnosti da bi bilo obuhvaćeno članom 3. Određivanje minimuma je relativno: zavisi od svih okolnosti slučaja, kao što su trajanje takvog postupanja, fizičko i/ili mentalno dejstvo postupanja i, u nekim slučajevima, pol, starost i zdravstveno stanje žrtve (vidi, uz ostale izvore, Tekin protiv Turske, presuda od 9. juna 1998, Reports of Judgments and Decisions 1998-IV, str. 1517, st. 52).
46. Prema ovoj odredbi, država mora da obezbjedi da osoba bude zatvorena u uslovima koji odgovaraju njenom ljudskom dostojanstvu, da način i metod izvršenja mjere tu osobu ne izlažu neprijatnostima ili teškoćama onog intenziteta koji prevazilazi nivo patnje koji neizbježno ide uz zatvaranje i da, s obzirom na praktične zahtjeve koje nosi sa sobom boravak u zatvoru, zdravlje i dobrobit takve osobe budu adekvatno obezbjeđeni time što joj se, između ostalog, pruža neophodna medicinska pomoć (vidi, mutatis mutandis, Aerts protiv Belgije, presuda od 30. jula 1998, Reports 1998-V, str. 1966, st. 64 i dalje, i Kudła protiv Poljske [GC], br. 30210/96, st. 94, ECHR 2000-XI).

2. Primjena u ovom predmetu

47. Sud primjećuje da su podnosioci predstavke iznijeli niz pritužbi zbog toga što su zatvorske vlasti prema Judith McGlinchey postupale nečovječno i ponižavajuće, dok je Država tvrdila da je ona primila odgovarajuće ljekove za simptome odvikavanja i da je premještena u bolnicu čim je postalo jasno da njeno stanje zahtjeva intenzivniji medicinski postupak od onoga koji zatvor može da obezbjedi.
48. U pogledu tvrdnji da zatvorske vlasti nijesu Judith McGlinchey dale ljekove za njeno odvikavanje od heroina kažnjavajući je na taj način, Sud konstatuje da medicinska dokumentacija pokazuje da propisani lijek Lofexidine nije dat u podne 8. decembra 1998. Iako su se podnosioci predstavki žalili da je lijek uskraćen zbog lošeg ponašanja, Država je tvrdila da je u stvari izostavljen u skladu s uputstvima koje je ljekar dao zbog pada krvnog pritiska Judith McGlinchey. To potvrđuju bilješke o liječenju koje su ukazivale da u slučaju ovog lijeka treba pratiti krvni pritisak i da je u to vrijeme kod Judith McGlinchey zabilježen pad krvnog pritiska. Bilješke isto tako pokazuju da je nju tog jutra pregledao medicinski tehničar i da je ljekar potpisao dokumentaciju o ljekovima.
49. Dok u bilješkama medicinskog osoblja poslije podatka o izostavljanju doze lijeka postoji bilješka o tome da je Judith McGlinchey bacila šolju čaja na drugi kraj prostorije i potom bila „zaključana za vrijeme obuke“, na saslušanju pred porotom je objašnjeno da je uobičajeni postupak za zatvorenike koji ne idu na časove da budu zatvoreni u svojim sobama za to vrijeme. Stoga Sud smatra da nije dokazano da je to što Judith McGlinchey nije dobila olakšanje za svoje simptome odvikavanja predstavljalo kaznenu mjeru.
50. U pogledu tvrdnji da je Judith McGlinchey ostavljena da leži u onome što je povraćala, Država je istakla da se čini da to proističe iz komentara bolničkog osoblja da su kosa i odjeća Judith McGlinchey kada je stigla u bolnicu bili ulijepljeni povraćenim sadržajem. Medicinski i bolnički zapisi ukazuju da tokom noći nije uočeno da je Judith McGlinchey povraćala i da je ujutro kolabirala, povraćajući. Sud ne smatra da to što Judith McGlinchey nije na odgovarajući način očišćena, u situaciji kada je bilo potrebno da hitno bude prebačena u bolnicu, ukazuje na postupanje koji bi moglo biti okarakterisano kao ponižavajuće. Što se tiče pritužbi koje je iznijela majci da mora da čisti ono što je povratila, u bolničkoj ili zatvorskoj dokumentaciji nema dokaza za ovu tvrdnju, mada jedan zapis govori o tome da je Judith McGlinchey odbila da čisti svoju ćeliju. Država je, oslanjajući se na izjavu glavne medicinske sestre, tvrdila da je riječ o opštem zahtjevu za održavanjem urednosti, a ne o reagovanju na incident s povraćanjem. Država je iznijela da jeste praksa da medicinske sestre očiste svaki povraćeni sadržaj koji je stigao na pod ili na druga mjesta u ćeliji. Sud smatra da nema dovoljno materijala da donese zaključak po ovom pitanju.
51. U pogledu tvrdnje da nije dat lijek protiv astme, Sud primjećuje da bilješke medicinskog osoblja ukazuju da su inhalatori dati 7. decembra 1998. tokom noći kada je primjećeno da Judith McGlinchey pišti („vizing“). Kada se radi o nepravilnosti u davanju antibiotika za liječenje ruke Judith McGlinchey koju pominju podnosioci predstavke, izgleda da je od dvadeset doza za petodnevni period propušteno oko četiri. Sestra N. tokom saslušanja pred porotom nije to mogla da objasni, ali je sugerisala mogućnost da je medicinska sestra o kojoj je riječ zaboravila da popuni dokumentaciju o ljekovima. U svakom slučaju, to ukazuje na propust u postupku, koji je za žaljenje. U materijalu koji je dobio, međutim, Sud nije našao nikakve dokaze koji bi pokazali da je ovaj propust imao negativno dejstvo na stanje Judith McGlinchey ili da je uzrokovao bilo kakvu smetnju.
52. Najzad, Sud je razmatrao pritužbe da pri tretiranju simptoma Judith McGlinchey u pogledu odvikavanja od heroina, sprječavanju njenih patnji ili sprječavanju da se pogorša njeno stanje nije učinjeno dovoljno, ili nije učinjeno dovoljno brzo.
53. Sud primjećuje da je medicinska sestra pregledala Judith McGlinchey prilikom prijema u zatvor 7. decembra 1998. Dr K, zatvorski ljekar, pregledao ju je 8. decembra 1998. i odredio tok liječenja za niz problema koje je imala. Za simptome odvikavanja od heroina on je prvobitno propisao lijek za odvikavanje, Lofexidine. Jedna doza ovog lijeka je izostavljena u podne zbog njenog niskog krvnog pritiska. Desetog decembra 1998. opet ju je pregledao dr K, koji je propisao intra-muskularnu injekciju za simptome odvikavanja koje je i dalje imala. Nije ustanovio znake dehidriranosti i veći značaj je pridao svom kliničkom utisku nego očiglednom padu njene težine s 50 kg na 43 kg, pošto je bilo poznato da postoji nesaglasnost između vaga koje se koriste na prijemu i onih u zdravstvenom centru. Međutim, bio je svjestan da postoji mogući problem i dao je uputstva da se prati njena težina. Jedanaestog decembra 1998. dr K. ju je ponovo pregledao i nije našao znake dehidratacije i smatrao je da je njeno stanje generalno stabilno. Odredio je da se da još jedna injekcija, za koju je primjećeno da ima određeno dejstvo pošto je bila u stanju da zadrži tečnosti tokom ostatka tog dana. Određeno je da se tokom vikenda nastavi s oralnim dozama lijeka protiv povraćanja. Bilješke medicinskog osoblja ukazuju da su tokom tog perioda medicinske sestre dale lijek protiv mučnine da bi pomogle Judith McGlinchey s njenim simptomima i da su je podsticale da uzima tečnost.
54. Mada zbog toga izgleda kao da je stanje Judith McGlinchey od 7. do 12. decembra 1998. bilo stalno praćeno i da su ljekari i medicinsko osoblje preduzimali korake kojima su reagovali na simptome odvikavanja Judith McGlinchey, Sud konstatuje da je ona tokom tog perioda često povraćala, da je uzimala veoma malo hrane i značajno gubila na težini u neutvrđenoj mjeri. Iako su injekcije davane dva puta, to je imalo, u najboljem slučaju, kratkoročni efekat i do večeri 11. decembra 1998. ona je opet povraćala. Prema mišljenju Suda, dokazi o bilo kakvom poboljšanju njenog stanja u tom trenutku su slabi.
55. Naredna dva dana, tokom vikenda, u skladu s načinom regulisanja radnog vremena zaposlenih u zatvoru, dr K. nije bio prisutan. Ljekar na zamjeni posjetio je zatvor u subotu ujutro, 12. decembra, ali dokumentacija ne ukazuje na to da je on vidio Judith McGlinchey. Ako bi bio potreban ljekar u bilo koje drugo vrijeme tokom vikenda, od medicinskog osoblja se očekuje da pozove ljekara ili organizuje premještaj u bolnicu. Stoga izgleda da tokom dva dana ljekar nije pregledao Judith McGlinchey. Dvanaestog decembra 1998. konstatovano je da su joj temperatura, krvni pritisak i puls normalni. Međutim, ona je nastavila da povraća i zabilježeno je da je njena težina pala na 40 kg, što je dalji pad od 3 kg od 9. decembra i mogući pad od 10 kg od vremena kada je primljena, pet dana prije toga. Bez obzira na ovo dalje pogoršanje, medicinsko osoblje nije vidjelo nikakav razlog za uzbunu ili potrebu da se dobije ljekarsko mišljenje o njenom stanju.
56. Država je ukazala na pozitivne znake tokom tog perioda – da je bolje spavala tokom noći i da je 13. decembra uzela mali obrok. Međutim, ona je povraćala oba ta dana i poslije pomenutog obroka. Dr K. je naglasio da su sve vrijeme njeni vitalni pokazatelji bili unutar normalnih vrijednosti, a da bi se očekivalo da osoba koja je ozbiljno dehidrirala pokaže iscrpljenost i fizičke simptome koji se mogu identifikovati, što nije bio slučaj sa Judith McGlinchey. Međutim, tokom saslušanja pred porotom, dr Tobin je izneo stav da su, iako nije bilo konkretne analize koja bi ustanovila da je Judith McGlinchey dehidrirala prilikom prijema u bolnicu usljed toga što nije bilo moguće uvesti centralni venski kateter, postojale snažne indikacije u prilog tome. Mada bi se nalazi mogli pripisati značajnom gubitku krvi, jedna epizoda povraćanja sadržaja koji izgleda kao talog kafe ne bi pružala zadovoljavajuće objašnjenje.
57. Dokazi ukazuju Sudu da je do jutra 14. decembra 1988. Judith McGlinchey, heroinski zavisnik čija uhranjenost i opšte zdravstveno stanje nijesu bili dobri prilikom prijema u zatvor, pretrpjela značajan gubitak težine i da je dehidrirala. To je bilo posledica činjenice da je tokom cijele nedjelje imala simptome uglavnom nekontrolisanog povraćanja i toga što nije bila u mogućnosti da jede i zadrži tečnost. Ova situacija, sem što je uzrokovala neprijatnosti i patnju za Judith McGlinchey, predstavljala je vrlo ozbiljan rizik po njeno zdravlje, što se vidjelo i po tome što je kolabirala. Imajući u vidu odgovornost zatvorskih vlasti da obezbjede neophodnu medicinsku zaštitu za zatvorena lica, Sud smatra da je u ovom slučaju bilo propusta u poštovanju standarda koje predviđa član 3 Konvencije. On konstatuje u tom kontekstu propust zatvorskih vlasti da obezbjede precizna sredstva za konstatovanje gubitka težine Judith McGlinchey, što je bio faktor koji bi upozorio zatvor na ozbiljnost njenog stanja, a zbog neusaglašenosti vaga gubitak težine je bio uglavnom zanemarivan. Postoji praznina u nadgledanju njenog stanja od strane ljekara tokom vikenda, kada je došlo do daljeg značajnog gubitka težine i kada su zatvorske vlasti propustile da preduzmu djelotvornije korake u liječenju Judith McGlinchey, kao što je prijem u bolnicu kako bi se obezbjedilo intravensko davanje ljekova i tečnosti, ili da bi se dobila stručnija pomoć za kontrolisanje njenog povraćanja.
58. Sud zaključuje da je način na koji su zatvorske vlasti postupale s Judith McGlinchey u suprotnosti sa zabranom nečovječnog ili ponižavajućeg postupanja sadržanom u članu 3 Konvencije.

II. NAVODNA POVREDA ČLANA 13 KONVENCIJE

59. Član 13 Konvencije predviđa:

„Svako kome su povrijeđena prava i slobode predviđeni u ovoj Konvenciji ima pravo na djelotvoran pravni lijek pred nacionalnim vlastima, bez obzira na to da li su povredu izvršila lica koja su postupala u službenom svojstvu.“

A. Podnesci strana u postupku

60. Podnosioci predstavke tvrdili su da ne postoji odgovarajući pravni lijek za njihove pritužbe na postupanje prema Judith McGlinchey u zatvoru, ili lijek koji bi se odnosio na nedostatke u upravljanju i politici koji su dozvolili da dođe do zanemarivanja i zlostavljanja. Svaki osnov za podnošenje tužbe zbog nemara zavisio je od uspostavljanja neophodne uzročne veze između radnji zanemarivanja i smrti i/ili lične povrede, čega nije bilo u ovom slučaju. Postupanje o kome je riječ ipak je bilo nečovječno i ponižavajuće postupanje u suprotnosti s članom 3 Konvencije. Nijesu postojali nikakvi drugi ljekovi koji bi omogućili da se dobije naknada i na osnovu kojih bi se dobilo priznanje da je bilo povrede prava.
61. Država je izjavila da su bili dostupni ljekovi u skladu sa zahtjevima člana 13 Konvencije. Judith McGlinchey mogla je da koristi interni zatvorski sistem za žalbe kako bi se požalila na postupanje. Nepodnošljivi uslovi u zatvoru takođe su predstavljali odgovarajući osnov za pokretanje postupka pred sudom. Podnosioci predstavke su imali na raspolaganju niz osnova za pokretanje postupaka, uključujući nemar i nesavjesno vršenje javne službe. Ovdje se ne radi o slučaju kada domaće zakonodavstvo uopšte ne daje osnov za pokretanje postupka koji se može iskoristiti. Okolnost da podnosioci predstavke nijesu mogli činjenično da dokažu zanemarivanje ne znači da nije bilo ljekova na raspolaganju.

B. Ocjena Suda

62. Sud ponovo ističe da član 13 Konvencije garantuje da će na nacionalnom nivou postojati raspoloživ pravni lijek za sprovođenje suštine prava i sloboda iz Konvencije bez obzira na to na koji način su obezbjeđeni u domaćem pravnom poretku. Dejstvo člana 13 na taj način jeste da zahtjeva da se obezbjedi domaći pravni lijek koji će se odnositi na suštinu „dokazive“ pritužbe na osnovu Konvencije i da se dodijeli odgovarajuće zadovoljenje, iako je državama ugovornicama data određena sloboda u pogledu načina na koji će se pridržavati svojih obaveza iz Konvencije predviđenih u ovom članu. Opseg obaveza prema članu 13 je različit zavisno od toga kakva je prema Konvenciji priroda žalbe podnosioca. Ipak, pravni lijek koji zahtjeva član 13 mora biti „djelotvoran“ u praksi, i, kao takav, predviđen zakonom (vidi Aksoy protiv Turske, presuda od 18. decembra 1996, Reports 1996-VI, str. 2286, st. 95; Aydın protiv Turske, presuda od 25. septembra 1997, Reports 1997-VI, str. 1895–96, st. 103; i Kaya protiv Turske, presuda od 19. februara 1998, Reports 1998-I, str. 329–30, st. 106).
63. U slučaju kršenja članova 2 i 3 Konvencije, koji se smatraju suštinskim odredbama Konvencije, naknada nematerijalne štete prouzrokovane kršenjem bi u načelu trebalo da spada u raspoložive pravne ljekove (vidi Z i ostali protiv Ujedinjenog Kraljevstva [GC], br. 29392/95, st. 109, ECHR 2001-V).
64. Na osnovu dokaza predočenih u ovom predmetu Sud je ustanovio da je tužena država odgovorna na osnovu člana 3 Konvencije za nečovječno i ponižavajuće postupanje kome je bila izložena Judith McGlinchey prije nego što je kolabirala u zatvoru. Žalbe podnosilaca predstavke u tom pogledu su stoga „dokazive“ u smislu člana 13 u vezi s članom 3 Konvencije (vidi Boyle i Rice protiv Ujedinjenog Kraljevstva, presuda od 27. aprila 1988, Series A no. 131, str. 23, st. 52; Kaya, citirano gore, str. 330–31, st. 107; i Yaşa protiv Turske, presuda od 2. septembra 1998, Reports 1998-VI, str. 2442, st. 113).
65. Mada je Država ukazala na interne pravne ljekove u zatvoru koje je Judith McGlinchey imala na raspolaganju da bi se žalila na bilo kakvo zlostavljanje prije nego što je umrla, Sud primjećuje da oni ne obezbjeđuju nikakvo pravo na naknadu za već doživljenu patnju. Sud je već ustanovio, u svojoj odluci o prihvatljivosti, da se ne može pokrenuti postupak zbog zanemarivanja pred građanskim sudovima kada sporno ponašanje nije bilo dovoljno da izazove fizičku ili psihološku povredu. Nije očigledno da bi naknada štete mogla biti određena po drugom osnovu pokretanjem sudskog postupka, koji je Judith McGlinchey mogla da pokrene tvrdeći da je zatvor propustio da izvrši svoju obavezu da o njoj dok je u zatvoru vodi brigu u razumnoj mjeri, i koji je mogao da posluži kao sredstvo da se ispita način na koji su zatvorske vlasti obavljale svoje dužnosti. Iako je Država tvrdila da nemogućnost da se zahtjeva naknada štete proističe iz činjenica vezanih za ovu situaciju, a ne iz propusta u zakonu, ostaje činjenica da prema engleskom pravu ne postoji mogućnost naknade štete za patnje i neprijatnosti za koje je gore konstatovano da predstavljaju kršenje člana 3 Konvencije.
66. Postavlja se pitanje da li član 13 u ovom kontekstu zahtjeva da naknada bude na raspolaganju. Sam Sud će često odobriti pravično zadovoljenje, prihvatajući da patnja, stres, strah i frustracija čine naknadu nematerijalne štete prikladnom. U slučaju kršenja članova 2 i 3 Konvencije, koji se smatraju suštinskim odredbama Konvencije, naknada za nematerijalnu štetu nastalu zbog kršenja bi u načelu trebalo da bude dostupna kao jedan od mogućih pravnih ljekova.
67. Zato u ovom slučaju Sud zaključuje da je trebalo da postoji mogućnost da Judith McGlinchey, ili podnosioci predstavke koji djeluju u njeno ime poslije njene smrti, traže naknadu za nematerijalnu štetu koju je ona pretrpjela. Pošto nije bilo lijeka koji obezbjeđuje mehanizam za ispitivanje standarda njege koja je pružena Judith McGlinchey u zatvoru i mogućnosti za dobijanje naknade, došlo je do povrede člana 13 Konvencije.

III. PRIMJENA ČLANA 41 KONVENCIJE

68. Član 41 Konvencije predviđa:

„Kada Sud utvrdi prekršaj Konvencije ili protokola uz nju, a unutrašnje pravo Visoke strane ugovornice u pitanju omogućava samo djelimičnu odštetu, Sud će, ako je to potrebno, pružiti pravično zadovoljenje oštećenoj stranci“.

A. Šteta

69. Podnositelji predstavke su tražili naknadu štete zbog postupanja prema Judith McGlinchey u ime njene imovine i zbog njihovog sopstvenog šoka i uznemirenosti zbog patnji koje je Judith McGlinchey doživjela. Oni su tvrdili da joj je pružena nedovoljna i neodgovarajuća medicinska njega i da je time izložena nepotrebnoj patnji, uključujući sedam dana neprestanog povraćanja, nesposobnost da jede ili pije i akutni strah i mentalnu uznemirenost, uključujući uvjerenje da će umrijeti. Oni su takođe ukazali na svoje uvjerenje da je bila primorana da čisti sama ono što je povratila i da je kažnjena tako što su joj ukinuti ljekovi. Oni su isto tako ukazali na uznemirenost i bol koji su oni pretrpjeli kada su shvatili okolnosti u kojima je njihova kći/majka provela posljednje svjesne dane i sate. Tražili su iznos od 20.000 funti sterlinga (GBP).
70. Država se nije izjasnila povodom ovog zahtjeva.
71. Sud konstatuje da je zaključio da postoji povreda člana 3 kad je riječ o nedostacima u tretmanu koji je Judith McGlinchey imala dok je bila u zatvoru. Međutim, nije ustanovio da je Judith McGlinchey bila prisiljavana da čisti ono što je povratila ili da su joj bili uskraćeni ljekovi kao kaznena mjera. Konstatujući da je veliki deo patnji Judith McGlinchey poticao od samog odvikavanja od heroina, ali i da je propust zatvorskih vlasti da se preduzmu djelotvornije mjere za liječenje simptoma odvikavanja i pogoršano stanje sigurno doprinio njenim bolovima i patnji, Sud je odlučio, procjenjujući okolnosti na pravičnoj osnovi, da odobri iznos od 11500 evra (EUR) na ime imovine Judith McGlinchey i 3800 EUR svakom od podnosilaca predstavke, što čini iznos od ukupno 22900 EUR.

B. Sudski troškovi

72. Podnosioci predstavke su tražili 5480,54 funti na ime pravnih troškova koje su imali u domaćim postupcima. To obuhvata troškove zastupanja tokom saslušanja pred porotom i traženja savjeta o uzrocima smrti Judith McGlinchey i o postojanju domaćih pravnih ljekova. Tražili su 844,43 funti, uključujući porez na dodatu vrijednost, na ime troškova i izdataka koje su imali da bi iznijeli predmet pred Sud u Strazburu. Ukupni traženi iznos je 6324,97 funti.
73. Država nije komentarisala ove zahtjeve.
74. Sud primjećuje da su troškovi koji su nastali zbog dobijanja pravnih savjeta i prisustvovanja saslušanju pred porotom bili povezani barem delimično s pitanjima koja se tiču uzroka smrti Judith McGlinchey i bilo kakve moguće odgovornosti vlasti. Pritužba na osnovu člana 2 Konvencije, međutim, nije bila podnijeta Sudu. Za ove troškove, procenjujući okolnosti na pravičnoj osnovi, Sud odobrava 7500 EUR.

C. Kamata

75. Sud smatra da je primjereno da važeća kamatna stopa bude ona koja će se temeljiti na prosječnoj kamatnoj stopi na kredite Evropske centralne banke, na koju treba dodati još tri procentna poena.

IZ TIH RAZLOGA, SUD

1. Zaključuje, sa šest glasova naspram jednog, da je prekršen član 3 Konvencije;

2. Zaključuje jednoglasno da je prekršen član 13 Konvencije;

3. Zaključuje jednoglasno

(a)    da tužena država treba da plati podnosiocima predstavke, u roku od tri mjeseca od dana kada ova presuda postane pravosnažna u skladu sa članom 44, st. 2 Konvencije, uz bilo koje poreze koji će možda biti primjenjivi, sljedeće iznose koji će biti preračunati u funte sterlinga po kursu koji važi na dan isplate:

(i)     22900 EUR (dvadeset dvije hiljade devet stotina evra) na ime nematerijalne štete;

(ii)   7500 EUR (sedam hiljada pet stotina evra) na ime sudskih troškova;

(b)   da će od dana isteka pomenuta tri mjeseca do isplate na navedenu svotu biti zaračunavana kamata koja se plaća samo na glavnicu po stopi koja odgovara povećanoj kreditnoj i kamatnoj stopi Evropske centralne banke, dodatno uvećanoj za tri procentna poena;

4. Odbija jednoglasno ostale zahtjeve podnosilaca predstavke za pravično zadovoljenje.

Presuda je izrađena na engleskom jeziku i dostavljena stranama u postupku 29. aprila 2003. godine, u skladu s pravilom 77, stavovi 2 i 3 Poslovnika Suda

U skladu sa članom 45, st. 2 Konvencije i pravilom 74, st. 2 Poslovnika Suda, ovoj presudi priložena su sljedeća izdvojena mišljenja:

(a)   saglasno mišljenje g. Coste;

(b)   djelimično nesaglasno mišljenje ser Nicolasa Bratze.

SAGLASNO MIŠLJENJE SUDIJE COSTE

Na kraju, pošto sam odmjerio razloge za i protiv u ovom teškom slučaju, ustanovio sam kršenje člana 3 Konvencije. Međutim, želio bih da objasnim svoje stavove s obzirom na to da ih presuda, s kojom se u najvećem dijelu slažem, ne odražava u potpunosti.

1. Konstatovao bih, prije svega, jer mislim da treba to da kažem, da u ovom predmetu nijesam uočio nikakvu namjeru britanskih pravosudnih, zatvorskih ili medicinskih vlasti da ponize ili maltretiraju Judith McGlinchey, koja je osuđena na četiri mjeseca zatvora i u skladu s tim smještena u zatvor Nju Hol u Vejkfildu 7. decembra 1998. Ali želeo bih odmah da dodam da po mišljenju Suda „odsustvo takve svrhe ne može sa sigurnošću isključiti zaključak da je bilo kršenja člana 3“ (vidi V. protiv Ujedinjenog Kraljevstva, br. 24888/94, st. 71, ECHR 1999-IX, i Peers protiv Grčke, br. 28524/95, st. 74, ECHR 2001-III). Ova sudska praksa se mora uzeti u obzir.

2. Isto tako ne mislim da je poželjno smanjivati prag ozbiljnosti ispod koga Sud neće smatrati da je postupanje nečovječno ili ponižavajuće. Ne treba degradirati član 3 i trivijalizovati ga pretjeranim korišćenjem. Međutim, smatram da sadašnja presuda ne snižava taj prag. Štaviše, čvrsto vjerujem da činjenice u ovom predmetu ne treba da budu ocejnjene na osnovu „naknadne pameti“, niti bi trebalo da budemo pod uticajem činjenice da je Judith McGlinchey nažalost umrla, 3. januara 1999, usljed posljedica prestanka rada srca do koga je došlo 14. decembra 1998. Ali, iz razloga koje ću navesti, čak i ako ograničim svoju pažnju na stanje u vrijeme njenog smještanja u zatvor, nezavisno od tragičnog ishoda, mogu zaključiti da je postupanje kom je bila izložena Judith McGlinchey objektivno bilo nečovječno i/ili ponižavajuće.

3. Po mom mišljenju, ono što je važno je veza između činjenica. Žrtva je bila heroinski zavisnik i patila je od astme – zbog toga je tokom prethodne godine šest puta primljena u bolnicu. Uprkos njenom veoma lošem zdravstvenom stanju, žrtva je osuđena na zatvorsku kaznu, iako je postojao alternativni predlog za uslovnu kaznu. Čim je primljena u zatvor Nju Hol počela je da pati od čestih napada povraćanja. Iako je tvrdila da je željela da se odvikne od heroina i zatvorski ljekar joj je odmah propisao lijek za olakšavanje simptoma odvikavanja, ovaj lijek joj nije dat njenog drugog dana u zatvoru (možda opravdano, ali ta činjenica stoji). Isto tako, dva puta je zaključana u ćeliji jer je bila kažnjena zbog lošeg ponašanja. Ali prije svega, povraćanje nije prestajalo, danju i noću, i bilo je praćeno strmoglavim i ozbiljnim gubitkom težine – 7 kg za četrdeset osam sati i 10 kg između ponedjeljka, kada je stigla, i naredne subote. Mogu da prihvatim da odsustvo zatvorskog ljekara tokom vikenda nije bilo odlučujući faktor, pošto je bio prisutan ljekar koji radi kao zamjena, i mogla je tražiti da je on pregleda. Ali ne mogu da razumijem zašto zatvorenica nije odvedena u bolnicu tokom prvih nekoliko dana izdržavanja kazne, kada je stalno povraćala, izgubila 20% svoje telesne težine u roku od pet dana, a znalo se da istovremeno pokušava da se odvikne od droge. Tek u ponedjeljak ujutro, što je nedjelju dana nakon što je počela izdržavanje kazne, hitna pomoć prevezla ju je u bolnicu, jer je kolabirala i izgled onoga što je povratila je otkrio prisustvo krvi u njenom želucu. Ta veza među činjenicama je razlog što smo ja i većina mojih kolega zaključili da je riječ o povredi člana 3.

4. Štaviše, ovaj zaključak mora biti smješten u širi kontekst, koji se tiče specijalnog tretmana koji treba dati zatvorenicima čije zdravstveno stanje daje razloga za zabrinutost. U slučajevima kao što je slučaj ove žrtve, ta zabrinutost bi čak mogla da uključi i odluku da je takvo zdravstveno stanje nespojivo sa određivanjem kazne zatvora, ili u svakom slučaju sa daljim lišenjem slobode.

5. Da postoji sve veća svijest o tome da je to neophodno, što je samo po sebi posebno pitanje u odnosu na gore pomenuto pitanje praga patnje koji treba da bude uzet u obzir, vidi se u brojnim instrumentima Savjeta Evrope. Mogao bih da citiram tri preporuke Komiteta ministara upućene državama članicama: Preporuka od 12. februara 1987. o Evropskim zatvorskim pravilima (br. R (87) 3), Preporuka od 8. aprila 1998. koja se tiče etičkih i organizacionih aspekata zdravstvene zaštite u zatvoru (br. R (98) 7) i Preporuka od 29. septembra 2000. o boljem sprovođenju evropskih pravila o sankcijama i mjerama u zajednici (Rec(2000)22). Mogao bih da citiram i treći opšti izvještaj o aktivnostima Evropskog komiteta za sprečavanje mučenja koji pokriva period od 1. januara do 31. decembra 1992. godine, koji uključuje poglavlje (br. 3) o zdravstvenoj zaštiti u zatvorima.

6. Sam naš Sud postaje sve osjetljiviji na ovaj problem. Često je u svojim presudama navodio da ocjena o tome da li postupanje doseže minimalni nivo ozbiljnosti za potrebe primjene člana 3 može zavisiti od pola, godina života i zdravstvenog stanja žrtve (vidi, na primjer, Raninen protiv Finske, presuda od 16. decembra 1997, Reports of Judgments and Decisions 1997-VIII, str. 2821– 22, st. 55). Mogao bih isto tako da pomenem, iako su se činjenice razlikovale (zatvorenik je imao ozbiljan invaliditet), Price protiv Ujedinjenog Kraljevstva (br. 33394/96, ECHR 2001-VII), sa izdvojenim mišljenjem ser Nicolasa Bratze, kome sam se pridružio, i izdvojenim mišljenjem sudije Greve; autori ovih mišljenja smatrali su da sam princip da se podnosilac osuđuje na kaznu zatvora nije bio saglasan sa članom 3, obzirom na njeno stanje. Vidi takođe skorašnji predmet Mouisel protiv Francuske (br. 67263/01, ECHR 2002-IX) u kome je Sud jednoglasno zaključio da je došlo do povrede člana 3 s obzirom na uslove tretmana i dalji boravak u zatvoru osobe koja pati od neizlječive bolesti.

7. Ja naravno ne potcjenjujem teškoće s kojima se suočavaju pravosudni organi kada se od njih traži da odrede vrstu kazne za osuđenika u lošem zdravstvenom stanju ili one s kojima se suočavaju zatvorske vlasti i zdravstvene službe kada treba da biraju između tretmana na licu mjesta i prijema u bolnicu van zatvora, naročito s obzirom na to da loše zdravlje nažalost nije rijetkost među zatvorenicima, naročito s obzirom na količinu droge koja kruži među osuđenicima. Ali ako se vratim na ovaj predmet, mislim da su svi ovi organi, sa svoje strane, potcijenili ozbiljnost stanja u kome se nalazila Judith McGlinchey. Prema mom mišljenju, riječ je o takvom nagomilavanju grešaka da je to na kraju predstavljalo kršenje člana 3 Konvencije. Ja bih došao do istog zaključka i da je žrtva preživjela; emocije koje je izazvala njena smrt ne smiju uticati na ocjenu njenog boravka u zatvoru i uslove tretmana kao takvog.

DJELIMIČNO NESAGLASNO MIŠLJENJE SUDIJE SER NICOLASA BRATZE

Ja, nažalost, ne mogu da se složim s većinom članova Vijeća da je došlo do povrede člana 3 Konvencije u ovom predmetu.

Opšta načela po kojima se primjenjuje član 3 dobro su sažeta u presudi koju je donijelo Vijeće. Praksa Suda postavlja visok prag, zahtjevajući da zlostavljanje mora dostići minimalni nivo ozbiljnosti da bi spadalo u opseg ovog člana. U konkretnom kontekstu uslova u zatvoru Sud je zaključio, između ostalog, da iako se ne može tumačiti da član 3 postavlja opštu obavezu da se zatvorenik oslobodi iz zdravstvenih razloga, član obavezuje države da obezbjede da zatvorenik boravi u uslovima koji su saglasni s poštovanjem ljudskog dostojanstva i da su, s obzirom na praktične zahtjeve koje proističu iz boravka u zatvoru, zdravlje i dobrobit zatvorenika adekvatno obezbjeđeni time što se, između ostalog, njemu ili njoj obezbjeđuje potrebna medicinska njega (vidi, na primjer, Kudła protiv Poljske [GC], br. 30210/96, st. 93–94, ECHR 2000-XI).

Osnovno pitanje koje se postavlja u ovom slučaju je da li materijal koji je pred Sudom dokazuje u dovoljnoj mjeri da je postupanje zatvorskih vlasti prema Judith McGlinchey, uključujući medicinski tretman, u svim okolnostima u toj mjeri manjkavo da ukazuje na povredu člana 3.

Prilikom odlučivanja o ovom pitanju, ukazujem na početku na dvije stvari koje mi se čine donekle važnim.

Prije svega, nije rečeno, i većina članova Vijeća nije došla do tog zaključka, da je zdravstveno stanje Judith McGlinchey u vrijeme kada je osuđena bilo takvo da uopšte nije trebalo da bude osuđena na zatvor, ili zadržana u zatvoru. U tom pogledu situacija se suštinski razlikuje od one koju je Sud razmatrao u svojoj presudi u predmetu Price protiv Ujedinjenog Kraljevstva (br. 33394/96, ECHR 2001-VII), gdje je povreda člana 3 ustanovljena u predmetu koji se odnosio na podnosioca predstavke čija su sva četiri uda bila nefunkcionalna jer je bila žrtva talomida i imala je brojne zdravstvene probleme, i kojoj je određena kazna zatvora, a da ništa nije učinjeno da se utvrdi da li tamo postoje adekvatna sredstva za postupanje s njom s obzirom na težak stepen invaliditeta. Za razliku od toga, u ovom slučaju nije rečeno ili ustanovljeno da se u postojećim uslovima u zatvoru ne može tretirati zatvorenik koji se odvikava od heroinske zavisnosti, uz dodatnu komplikaciju koju je predstavljalo bolovanje od astme.

Drugo, primjećujem da je Vijeće odbilo nekoliko konkretnih pritužbi o nečovječnom i ponižavajućem postupanju koje su iznijeli podnosioci predstavke, ili ih je smatrao neosnovanim. Vijeće je naročito ustanovilo da je nepotkrijepljena pritužba da je to što McGlinchey nije dobila lijek koji olakšava odvikavanje od heroina predstavljalo kaznenu mjeru, jer medicinske bilješke potvrđuju da propisani lijek nije dat samo jednom prilikom 8. decembra 1998. godine, i to prema uputstvima ljekara zbog pada njenog krvnog pritiska. Vijeće je na sličan način smatralo nepotkrijepljenom tvrdnju da lijek za astmu nije dat, jer bilješke medicinskog osoblja ukazuju da su inhalatori dati kad je kod Judith McGlinchey uočeno zviždanje („vizing“). Što se tiče činjenice da u toku pet dana od ukupno dvadeset doza antibiotika za liječenje ruke Judith McGlinchey četiri ili nijesu date ili nijesu ubilježene u dokumentaciju o ljekovima, iako je konstatovalo da je u svakom slučaju postojao nedostatak u proceduri koji je za žaljenje, Vijeće je ustanovilo da nema ničega što bi pokazalo da je ovaj propust imao bilo kakav negativan efekat na stanje Judith McGlinchey ili da je uzrokovao kod nje bilo kakve smetnje.

Iznijeta je pritužba da nije dovoljno učinjeno, ili da nije učinjeno dovoljno brzo, da bi se Judith McGlinchey tretirala zbog simptoma odvikavanja od heroina koje je ispoljavala, ili da bi se reagovalo na ozbiljno pogoršanje njenog opšteg stanja tokom perioda dok je boravila u zatvoru, i većina je ustanovila da to predstavlja povredu člana 3 Konvencije.

Nije sporno da je prilikom ulaska u zatvor 7. decembra 1998. medicinska sestra pregledala Judith McGlinchey i da je narednog dana pregled obavio zatvorski ljekar, dr K, koji je odredio tok liječenja za njene razne zdravstvene probleme. Kako se vidi iz stavova 53 i 54 presude, stanje Judith McGlinchey je od 7. do 12. decembra bilo predmet redovnog posmatranja od strane medicinskog i bolničkog osoblja u zatvoru, koje je preduzimalo korake da reaguje na njene simptome odvikavanja. Po mom mišljenju, nema indikacija u materijalu koji je pred Sudom da je bila zanemarena ili napuštena da se bori bez pomoći.

Iako je tačno, kako je naglasila većina članova Vijeća, da je tokom tog perioda Judith McGlinchey nastavila da povraća, da jedva da je uzimala hranu i da je gubila na težini, medicinsko i bolničko osoblje je tokom saslušanja pred porotom izjavilo da je njeno stanje ostalo stabilno i da je, i pored toga što je opet povraćala uveče 11. decembra, bilo znakova da se njeno stanje poboljšava. I sestra N. i dr K. izjavili su da Judith McGlinchey nije odavala klinički utisak da je ozbiljno bolesna tokom tog perioda i oboje su konstatovali da je bila aktivna i da se družila s ostalima. Posebno je dr K. izjavio da on, s obzirom na njen krvni pritisak, temperaturu i puls i njen opšti izgled, nije smatrao da ima bilo kakve potrebe da bude primljena u bolnicu van zatvora.

Veću zabrinutost izaziva činjenica da u naredna dva dana – vikend 12. i 13. decembra – dr K. nije bio prisutan u zatvoru i da očigledno nijedan ljekar nije pregledao Judith McGlinchey, mada je ljekar na zameni došao u zatvor u subotu ujutro. Iako je zatvorsko medicinsko osoblje konstatovalo da su temperatura, krvni pritisak i puls Judith McGlinchey bili normalni 12. decembra, kako je izjavljeno tokom saslušanja, isto tako je zabilježeno da je nastavila da povraća i da je njena težina drastično opala na 40 kg – što je smanjenje za 3 kg od 9. decembra i, po svoj prilici, još značajniji gubitak težine od vremena kada je primljena u zatvor.

Međutim, konstatujem da medicinsko osoblje, uprkos gubitku težine, nije smatralo da ima razloga za uzbunu i da nema ničega zbog čega bi zvali ljekara ili organizovali njeno prebacivanje u bolnicu u skladu s postojećom praksom u zatvoru. Zabilježeno je da je Judith McGlinchey 12. decembra provela bolju noć. Tokom 13. decembra, kada je uzela mali obrok i nije povraćala tokom dana, medicinsko osoblje je smatralo da se njeno stanje poboljšava u toj mjeri da je izgledalo da nije potrebno da joj se da propisani lijek protiv povraćanja. Iako je te večeri dva puta povraćala, tokom noći nijesu zapaženi nikakvi problemi. Zatim, mada za mene predstavlja razlog za izvjesnu zabrinutost to što tokom dva dana ljekar kvalifikovan, na primjer, da ustanovi probleme s dehidratacijom nije pregledao Judith McGlinchey, konstatujem da na osnovu dokaza iznijetih tokom saslušanja nije bilo utvrđeno da je Judith McGlinchey bila, u stvari, dehidrirana kada je stigla u bolnicu, nakon što je kolabirala ujutro 14. decembra. Dr Tobin nije bio u stanju da ugradi centralni venski kateter zbog njenog stanja i, mada su po njegovom mišljenju postojali znaci koji ukazuju na dehidriranost, on nije isključio da su oni mogli biti i rezultat značajnog gubitka krvi. Što je još važnije, po mom mišljenju, je činjenica da nijedan od ljekara koji su davali izjave tokom saslušanja nije kritikovao dr K. što je propustio da ranije uputi Judith McGlinchey u bolnicu.

U tim uslovima ja ne mogu da kažem da je na osnovu dokaza pred Sudom ustanovljeno da je način na koji su zatvorske vlasti liječile Judith McGlinchey bio u toj mjeri manjkav da kod nje izazove neprijatnosti u pitanju ili da je bio takav da predstavlja povredu njenih prava prema članu 3.

Kao što je rečeno u presudi, postojali su aspekti organizacije boravka u zatvoru ili njege koji su mogli biti kritikovani, kao na primer nepreciznost vaga za mjerenje, propust da se obezbjede ili ubilejže svi propisani ljekovi, i nedostatak ljekarskog prisustva u zatvoru tokom najvećeg dijela vikenda. Štaviše, da je Judith McGlinchey bila ranije prenijeta u bolnicu, moglo joj je biti pruženo više stručne i možda više palijativne njege. Međutim, čak i uz procjenu napravljenu na osnovu naknadne pameti, nijesam u mogućnosti da zaključim da je pokazano da su zatvorske vlasti podvrgle Judith McGlinchey nečovječnom ili ponižavajućem postupanju.

U skladu s tim, i ne bez određenog ustezanja, glasao sam protiv konstatacije da je došlo do povrede člana 3 Konvencije u ovom slučaju.

Međutim, ovakav zaključak ne znači da predstavka podnosilaca ne spada u domen zaštite predviđene članom 13. Pritužbe nijesu proglašene neprihvatljivim kao očigledno neosnovane i bilo je neophodno razmatranje merituma. Ja sam uvjeren da su različite pritužbe podnosilaca predstavke predstavljale osnov za tvrdnju, koja se može braniti, o tome da je došlo do povrede Konvencije u smislu člana 13 i, iz razloga navedenih u stavovima 71 do 74 presude Vijeća, smatram da su prava podnosilaca predstavke iz ovog člana povrijeđena.

U znak poštovanja prema stavu većine članova Vijeća da su prava Judith McGlinchey iz člana 3 takođe prekršena, glasao sam za puni iznos naknade za nematerijalnu štetu i naknade sudskih troškova navedene u pre sudi.